Синдром Штейна-Левенталя – гормональный фон нарушен, но беременность возможна!

Среди причин женского бесплодия на пятом месте находится синдром Штейна-Левенталя, или синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это полиэндокринная патология, для которой характерно нарушение функции яичников, надпочечников, поджелудочной железы, а также изменена работа гипоталамуса и гипофиза. Поэтому лечение связано со сложностью поиска первичных нарушений и многочисленными симптомами болезни, которые тяжело поддаются коррекции и формируют порочный круг.

Основные характеристики заболевания

Заболевание известно медицине давно, но впервые подробное описание было составлено французскими исследователями M. Levental и I. Stain в 1935 году. Они выделили основные патологические признаки, которые учитываются до настоящего времени:

• гирсутизм;
• нарушения менструального цикла;
• ановуляция.

Синдром Штейна-Левенталя встречается в возрасте от 18 до 45 лет, распространенность колеблется от 9 до 21%. В 46% случаев именно описываемый синдром является причиной нарушения менструального цикла.

Для синдрома Штейна-Левенталя характерно абсолютное увеличение концентрации андрогенов в крови, это одна из основных причин гиперандрогении у женщин. При изучении факторов, вызывающих бесплодие, отсутствие овуляции связано с СПКЯ у 91% женщин репродуктивного возраста.

Выраженность признаков синдрома Штейна-Левенталя зависит от расовой принадлежности. Это частично говорит в пользу генетической предрасположенности. Критерии диагностики для представительниц разных рас также отличаются.

Клинические симптомы

Множественные клинические симптомы могут быть выражены в разной степени. Женщины обращаются к гинекологу с жалобами на нерегулярный менструальный цикл и невозможность забеременеть в течение длительного времени. Часто больные страдают от ожирения, избыточного роста волос на лице и конечностях, акне, сальности кожи, что говорит о повышенной активности андрогенов.

Наблюдаются нарушения цикла по типу олигоменореи, аменореи. Месячные могут исчезать на несколько месяцев, а при появлении длятся всего 2-3 дня со скудными выделениями. Сбой цикла связан с ановуляцией. Попытки рассчитать цикл и день созревания яйцеклетки при помощи базальной температуры безрезультатны, график не имеет никакой цикличности или характерного подъема кривой в середине цикла.

Ожирение при болезни Штейна-Левенталя развивается по центральному типу, тело приобретает форму яблока. Но выраженность этого симптома очень колеблется. У женщин из Южной и Западной Азии он выражен минимально. Значительной степени ожирение достигает у представительниц африканской расы, а также испанок, мексиканок, жительниц Восточной Азии.

Гирсутизм, как основное проявление гиперандрогении, значительно выражен у жительниц средиземноморья, Восточной Азии. Для женщин славянского типа в равной степени характерны ожирение, проявления избытка андрогенов.

СПКЯ некоторые исследователи выделяют в особый тип метаболического синдрома в связи с тем, что при этой патологии наблюдаются тяжелые нарушения обменных процессов, которые ведут к появлению многих соматических заболеваний. У больных встречаются следующие нарушения:

• патология углеводного обмена;
• усиление инсулинорезистентности;
• нарушения жирового обмена;
• дислипидемия.

Изначально у пациенток с синдромом Штейна-Левенталя в крови поддерживается нормальная концентрация глюкозы. Но в тканях снижена чувствительность к инсулину. Это стимулирует поджелудочную железу синтезировать больше гормона. При постоянно повышенной концентрации инсулина проявляются его дополнительные эффекты:

• воздействие на яичники – усиление синтеза андрогенов;
• действие на печень – снижение продукции в печени особых белков-глобулинов.

В норме эти пептиды должны связывать избыток инсулиноподобного фактора роста и стероиды, но при нехватке глобулинов активные вещества могут свободно действовать на ткани и усиливать нарушения углеводного обмена. Поэтому позже на фоне синдрома Штейна-Левенталя развивается сахарный диабет 2 типа.

Изменения липидного обмена проявляется увеличением синтеза липопротеинов низкой плотности. Они ухудшают липидный спектр крови, увеличивают риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений.

Но основной отличительный признак синдрома Штейна-Левенталя – бесплодие. Оно может быть первичным, если заболевание начало развиваться в молодом возрасте после становления цикла. Иногда появляется вторичное бесплодие, когда синдром дебютирует у женщин после рождения ребенка. Первопричина бесплодия – в избыточной продукции андрогенов. Они являются предшественниками эстрогенов и стимулируют рост фолликула при нормальной концентрации. Но избыток наоборот, тормозит созревание яйцеклетки.

Риски осложнений синдрома Штейна-Левенталя

Поликистоз яичников связан с большим риском соматических патологий, которые являются прямым следствием гормональных отклонений.

Сахарный диабет 2 типа

Развивается у многих женщин с инсулинорезистентностью, скорость становления осложнения является вопросом времени. Стойкое повышение глюкозы в крови, которое остается без внимания, повреждает стенки сосудов и ведет к типичным состояниям:

• полинейропатии;
• нефропатии;
• ишемической болезни сердца;
• поражениям сетчатки;
• повышенному риску инсульта;
• артериальной гипертензии.

Повышенное артериальное давление является следствием нескольких факторов. Увеличение массы тела ведет к повышению общего сосудистого сопротивления, повышенной нагрузке на  артериолы и сердце. Оно прокачивает кровь с большей силой, увеличивается нагрузка на левый желудочек, развивается гипертрофия. Изменения липидного спектра, повреждение стенок сосудов глюкозой вызывает атеросклеротические изменения. Артерии и капилляры становятся плотными и теряют способность изменять свой диаметр. Повышенное артериальное давление при синдроме Штейна-Левенталя без соответствующего лечения постоянно прогрессирует и может привести к тяжелым осложнениям.

Тромботические осложнения

Чаще всего это венозные тромбоэмболии. Исследования 2012 года в США, которые проводились при участии 90 тыс. женщин, показали, что при синдроме Штейна-Левенталя тромбозы наблюдаются на 60% чаще, в сравнении с контрольной группой. Риск определяется индивидуальными особенностями каждой женщины, наличием у нее сахарного диабета, изменениями липидного спектра, массой тела и предрасположенностью. Но процесс запускает гиперинсулинемия, которая приводит к повышению уровня ингибитора активатора плазминогена. В норме это вещество подавляет фибринолиз, но когда его содержится в избытке, свертывание крови активируется.

Депрессивные расстройства

Установлено, что у больных синдромом Штейна-Левенталя выражено нарушение социальной адаптации. Они комплексуют из-за лишнего веса, гирсутизма, невозможности иметь детей.

Отмечается и прямое действие высокого уровня андрогенов на ткани головного мозга. Они регулируют поведенческие и эмоциональные процессы, поэтому у женщин с гиперандрогенией наблюдаются:

• депрессии разной степени выраженности;
• эмоциональная неустойчивость, плаксивость;
• агрессивность;
• повышенная тревожность.

Несмотря на выявленную связь с невротическими расстройствами, исследования не доказали, что синдром Штейна-Левенталя напрямую увеличивает риск тяжелых психических расстройств и обсессивно-компульсивных нарушений, изменение пищевого поведения.

Неспецифические отклонения

Которые являются косвенными признаками, а также увеличивают вероятность осложнений. К ним относятся:

• увеличение системного воспалительного ответа;
• ночное апноэ;
• рак молочной железы;
• онкопатология эндометрия.

По данным исследований 2014 года, в которых принимали участие 74 тыс. пациенток, вероятность рака эндометрия при синдроме Штейна-Левенталя выше в 3,1 раза, а после 54 лет риск возрастает еще больше.

Теории возникновения

Точная причина, запускающая механизмы гормонального сбоя при синдроме Штейна-Левенталя неизвестна. Но исследования показывают, что в 79% случаев главная роль принадлежит наследственным факторам. Только 21% приходится на образ жизни, влияние экологии и других патогенов. За последние 5 лет в результате исследования GWAS было обнаружено 16 генов, которые участвуют в формировании проявлений болезни.

Фенотипические особенности, предрасполагающие к развитию патологии, могут закладывать уже в период новорожденности. Доказана связь низкой массы тела при рождении с этим синдромом,  когда компенсаторно у девочки развивается гиперинсулинемия. Она приводит к нарушению синтеза глобулинов, связывающих стероиды, а в будущем – к СПКЯ.

У некоторых девочек имеется генетически детерминированная гиперсекреция андрогенов яичниками. В норме это первые гормоны, которые начинают активно вырабатываться у подростков в период полового созревания. Они обуславливают появление оволосения и рост тела. Только после достижения определенного режима секреции андрогенов, начинаются менструации. Но при нарушении их синтеза, он запускается задолго до пубертата, что и приводит к характерным для синдрома Штейна-Левенталя изменениям.

Гиперандрогения может быть надпочечникового происхождения, что связывают с дисфункцией системы цитохрома и мутациями генов, отвечающих за выработку определенных биохимических ферментов. Этот же цитохром активирует инсулиновые рецепторы, а при его недостатке возникает инсулинорезистентность – один из основных признаков заболевания.

Исследователи пытаются установить связь с действием негативных факторов на яичники, болезнь может дебютировать в следующих случаях:

• воспалительные процессы, особенно хронические, в яичниках;
• изменения состава кишечной микрофлоры;
• изначальное ожирение, как фактор гормонального расстройства.

В жировой ткани синтезируется гормон лептин, снижающий аппетит. Если в ЦНС недостаточно к нему рецепторов, или у них изменена чувствительность, то результатом становится переедание и лишний вес.

Диагностические критерии

Диагностика синдрома Штейна-Левенталя направлена на выявление основных признаков заболевания и раннее определение осложнений. Она основана на клинических проявлениях и лабораторных данных. Критерии постановки диагноза постоянно пересматриваются.

В 2003 году Консенсус европейских экспертов в Роттердаме разработал следующие критерии:

• избыточная продукция андрогенов, подтвержденная клинически или биохимически;
• ановуляция;
• поликистозно измененные яичники по данным УЗИ.

Для постановки диагноза синдрома Штейна-Левенталя достаточно, чтобы у женщины присутствовали любые 2 из перечисленных симптомов.

Критериями по УЗИ являются следующие изменения:

• в поле зрения на одном яичнике не менее 12 фолликулов;
• диаметр фолликулов 2-9 мм;
• объем минимум одного яичника 10 см³;
• нет доминантного фолликула более 10 мм.

УЗИ диагностика не всегда дает необходимый результат. У некоторых женщин с типичными симптомами на УЗИ яичники имеют нормальную структуру. Заменить исследование можно при помощи анализа на антимюллеров гормон, уровень которого увеличивается в 2-3 раза в сравнении с нормой. Для подтверждения диагноза достаточно результата более 4,5 нг/мл.

У 100% женщин с синдромом Штейна-Левенталя отмечается увеличение соотношения ЛГ/ФСГ. Количество прогестерона в крови наоборот снижено.

Диагноз синдрома Штейна-Левенталя у подростков основывается на клинических признаках и лабораторном подтверждении избытка андрогенов. Только при наличии ановуляции и сбоя цикла диагноз ставить нельзя, т. к. это могут быть физиологические нарушения.

Необходимо также исключить другие патологии, которые могут сопровождаться гормональными изменениями. При синдроме Штейна-Левенталя у женщин может развиваться гиперпролактинемия, поэтому нужно исключить опухоли гипоталамуса и гипофиза. При обследовании необходимо выяснять, не принимает ли пациентка препараты анаболических стероидов, вальпроевую кислоту.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• болезнь и синдром Иценко-Кушинга;
• опухоли надпочечников;
• врожденная гиперплазия надпочечников;
• болезни щитовидной железы;
• первичная недостаточность яичников;
• акромегалия.

Подобная диагностика необходима при нетипичном течении заболевания.

Методы лечения

Лечение синдрома Штейна-Левенталя нужно начинать как можно раньше, чтобы метаболические нарушения не вызывали серьезных отклонений в здоровье. Используются медикаментозные и немедикаментозные методы, а при их неэффективности переходят к хирургическим методикам. Цель терапии – устранить клинические проявления гиперандрогении, нормализовать массу тела и скорректировать метаболические нарушения, которые запускают цепочку развития соматических заболеваний.

План лечения составляется индивидуально, с учетом клинических проявлений патологии, наличия сопутствующих заболеваний и планов на беременность. Если женщина не заинтересована в зачатии, ей сразу назначаются комбинированные оральные контрацептивы.

Немедикаментозные способы

Основным специалистом, занимающимся лечением синдрома Штейна-Левенталя, является акушер-гинеколог. Но необходимо привлекать также эндокринолога для подбора диеты, позволяющей снизить массу тела и улучшить метаболизм. Помощь врача необходима при нарушении толерантности к глюкозе или сахарном диабете.

Диета должна быть со сниженной калорийностью, ограничением сладкого, мучного, любых блюд с простыми углеводами. В рационе увеличивается доля сырых овощей и фруктов, нежирного мяса, кисломолочных продуктов. Цель диеты – снизить вес до ИМТ 29,9. Но делать это необходимо постепенно, иначе резкий скачок веса приведет к его последующему набору. При сахарном диабете, сопровождаемом ожирением, женщинам рекомендуется питание по хлебным единицам.

Необходимо увеличить долю физической нагрузки, начиная с небольших пеших прогулок и постепенно переходя на пробежки, занятия активными видами спорта.

Лекарственная терапия

Клинические рекомендации при синдроме Штейна-Левенталя включают использование гормональных препаратов как основного средства лечения. Могут применяться разные группы лекарственных средств.

При использовании комбинированных оральных контрацептивов, отдают предпочтение препаратам с выраженным антиандрогенным действием. Они обладают следующими свойствами:

• нормализуют менструальный цикл;
• снижают риск развития рака эндометрия;
• уменьшают секрецию ЛГ;
• подавляют синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках;
• снижают уровень тестостерона.

Используют комбинированные оральные контрацептивы, в составе которых имеется ципротерона ацетат или хлормадинона ацетат: Диане-35 и Белара соответственно. Контрацептивы принимают по стандартной схеме. Продолжительность курса подбирается индивидуально, вплоть до пожизненной, если женщина не желает иметь детей. Прервать лечение можно в любой момент после появления признаков улучшения. Беременность при синдроме Штейна-Левенталя не противопоказана и после правильно подобранной схемы терапии возможно ее наступление.

В зависимости от проявлений болезни применяются следующие препараты:

• Спиронолактон – является диуретиком, который снижает артериальной давление, нормализует липидный профиль, увеличивает концентрацию липопротеидов высокой плотности. Но одновременное использование оральных контрацептивов ведет к росту триглицеридов.
• Флутамид – препарат с антиандрогенным действием, который не влияет на прогестины. Оказывает следующее действие: снижает превращение тестостерона в более активную форму, нормализует уровень холестерина, нормализует липидный спектр. Не влияет на инсулинорезистентность, но при сочетании с диетой дает хорошие результаты лечения.
• Метформин – назначается при признаках сахарного диабета и гиперинсулинемии. Он увеличивает чувствительность тканей к гормону, помогает утилизировать глюкозу, а также снижает ее всасывание в пищеварительном тракте.

После восстановления менструального цикла у женщин, планирующих беременность, проводится стимуляция овуляции. Для этого используется кломифена цитрат, Летрозол.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению синдрома Штейна-Левенталя прибегают при отсутствии результатов медикаментозной терапии. Оно показано в следующих случаях:

• безрезультатные попытки ЭКО;
• высокий риск гиперстимуляции яичников;
• отсутствие результата от стимуляции кломифеном.

Изначально хирургическое лечение заключалось в резекции части яичника. Но в современных условиях проводятся следующие операции лапароскопическим доступом:

• электропунктура с последующей постсегментарной демодуляцией;
• биопсия яичников;
• перфорирование яичников;
• экстравертирование;
• электрокоагуляция капсулы;
• лазерная вапоризация;
• лазерный дриллинг.

Все методики сопряжены с примерно одинаковым риском рецидива заболевания, т. к. не устраняется причина развития синдрома Штейна-Левенталя. Но это дает женщинам шанс забеременеть и родить ребенка.

Прогноз и возможность профилактики

Синдром Штейна-Левенталя в большей степени является наследственно обусловленным заболеванием. Его прогноз зависит от степени выраженности нарушений гормонального фона, возраста женщины и ее желания лечиться. При правильно подобранной терапии есть возможность забеременеть и родить здорового ребенка.

Специфической профилактики состояния не разработано. Из-за большого влияния генетических факторов, предотвратить развитие болезни не всегда возможно, даже при соблюдении диеты, использовании гормональной терапии и поддержании нормального веса.