Поликистоз яичников: как лечить и можно ли забеременеть?

• Определение заболевания
• Патогенез
  • Первичная форма
  • Вторичная форма
• Признаки поликистоза яичников
• Диагностика
• Можно ли забеременеть при поликистозе яичников?
• Лечение патологии
  • Методики лечения при планировании беременности
  • Лечение ПКЯ при нежелательности беременности

В числе причин женского бесплодия поликистоз яичников (ПКЯ) занимает лидирующее положение. Уже в течение 70 лет изучаются и обсуждаются в научных публикациях механизмы развития  диагностики этой патологии. Несмотря на это, до сих пор существуют разногласия в толковании определения заболевания. Не выработаны и оптимальные методы его лечения.

Определение заболевания

ПКЯ — это состояние патологических изменений в структуре яичников с нарушением их функции, происходящее на фоне нейроэндокринных обменных расстройств. Другими словами, это понятие, объединяющее большую разнородную группу нарушений механизма обратной связи в системе гипоталамус  – гипофиз, которые проявляются разнообразными клиническими и биохимическими изменениями и приводят к хроническому отсутствию овуляции. Заболевание условно подразделяют на две формы, в зависимости от первичности патологии:

1. первичный ПКЯ, или истинный поликистоз, имеющий и другие названия — «Болезнь поликистозных яичников» (БПКЯ)»,  «Склерокистозные яичники», «Синдром Штейна – Левенталя»;
2. вторичный поликистоз яичников, являющийся результатом различных по исходному механизму нарушений.

Патогенез

В основе всех механизмов регуляции функцией желез внутренней секреции лежит принцип отрицательной и положительной обратной связи в их взаимодействии.

Первичная форма

Выделяют две разновидности БПКЯ:

• с нормальной массой тела;
• с ожирением.

В первом случае болезнь развивается в период полового созревания, когда увеличивается выработка гипофизом СТГ — соматотропного гормона (гормон роста), усиливающего синтез мужских половых гормонов в яичниках. Предположительно, болезнь возникает в результате дефицита в них ферментов, например, специфического фермента 19-гидроксилазы. Его дефицит препятствует трансформации стероидов, являющихся предшественниками мужских (C19) половых гормонов, в женские (C18).

В результате этого происходит накопление тестостерона и снижение эстрогенов, вторично возникают нарушения в оси взаимоотношений гормональных желез — гипоталамус – гипофиз – яичники. При этом возникает избыточная продукция мужских половых гормонов, приводящая к отсутствию овуляции (выход доминантной яйцеклетки из яичника), и, соответственно, частичная их конверсия в эстрогены.

Повышенное поступление в кровь эстрогенов является стимулом для продукции гликопротеида ингибина (сложный биологически активный белок), который, воздействуя на гипофиз и гипоталамус, подавляет выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Нарушается цикличное импульсное выделение гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), стимулирующего синтез и выделение гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ) на фоне снижения влияния ФСГ. Возникает постоянная стимуляция яичников посредством ЛГ, что ведет к разрастанию фолликулов. Оно, в свою очередь, сопровождается гиперпродукцией андрогенов.

Повышается и выделение гипофизом соматотропного гормона, также усиливающего синтез андрогенов. Гиперандрогения (повышенное содержание андрогенов в крови) клинически проявляется ростом волос на теле по мужскому типу. Кроме того, высокое содержание мужских половых гормонов ведет к утолщению оболочки яичников. При дефиците ФСГ в них уменьшается синтез соответствующих ферментов с последующим снижением выработки эстрогенов.

Все это является причиной обратного ускоренного развития фолликулов с формированием кист, атрофии (из-за относительного недостатка ФСГ) гранулезных клеток оболочки, отвечающих за синтез прогестерона. Таким образом, «порочный круг» замыкается.

Еще один «порочный круг» связан с жировой тканью. Она считается гормональным органом, поскольку адипоциты продуцируют эстрогены. При недостатке последних адипоциты трансформируют мужские половые гормоны в женские — андростендиол (является предшественником преимущественно тестостерона) — в эстрон, а избыток тестостерона — в эстриол. В то же время, последний стимулирует образование новых жировых клеток и увеличение жировой ткани.

В основе такого ожирения лежит обусловленная генетически низкая восприимчивость тканей-мишеней к влиянию инсулина (инсулинорезистентность), в результате чего возникает ситуация относительной его недостаточности. Это является причиной компенсаторного дополнительное выделение в кровь инсулина бета-клетками поджелудочной железы и инсулиноподобного фактора роста — печенью и мышцами. Инсулиноподобный фактор роста — белок, который по своему действию и структуре похож на инсулин, однако под его влиянием повышается и синтез андрогенов.

Вторичная форма

Механизмы, при которых происходит стимуляция синтеза и продукции андрогенов, в той или иной степени являются универсальными для всех форм поликистоза. Они и обусловливают развитие комплекса симптомов, независимо от первичности, объединенных под названием «синдром поликистоза яичников» (СПКЯ).

При этой форме развитие заболевания происходит по тому же сценарию, но первичными являются другие системы. Например:

1. Избыточный синтез андрогенов может возникнуть при опухолях головного мозга или при нарушении кровообращения в сосудистом бассейне гипоталамус – гипофиз, в результате чего возникает болезнь Иценко-Кушинга.
   
   При патологических состояниях гипоталамо-гипофизарной системы в передней доли гипофиза вырабатывается повышенное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ) и пролактина, влияющих на формирование желтого тела на месте фолликул и на другие функции. Избыток пролактина стимулирует синтез андрогенов корой надпочечников и способствует снижению синтеза в печени тэстостерон-эстрадиол-связывающего глобулина (ТЭСГ), который должен инактивировать тестостерон. Кроме того, увеличивается продукция глюкокортикоидных гормонов надпочечниками, что также является причиной увеличения в крови андрогенов и т.д.
2. При гипотиреозе (сниженная функция щитовидной железы) понижается концентрация в крови ТЭСГ. Это влечет за собой увеличение скорости метаболического разрушения тестостерона, а значит и увеличение трансформации андростендиона в тестостерон и далее — в эстрадиол. Последнее, опять же в соответствии с механизмом обратной отрицательной связи, способствует неадекватно высокой секреции гонадотропного гормона, что и становится причиной хронического отсутствия овуляции.
3. При синдроме гиперкортицизма, или гипоталамо-гипофизарный синдром, или синдром Иценко-Кушинга (в отличие от одноименной болезни), возникающем при злокачественной или доброкачественной гормонопродуцирующей опухоли коркового слоя надпочечников или вилочковой, поджелудочной желез, печени, бронхов, происходит избыточная выработка глюкокортикоидных гормонов, приводящих к симптомокомплексу, подобному при болезни Иценко-Кушинга.
4. Значительную роль в метаболических процессах мужских половых гормонов играют также периферические ткани, в частности кожные покровы, и печень, в которых происходят превращение андростендиона в тестостерон и последнего — в более активную форму — дигидротестостерон. Поэтому дополнительными факторами риска увеличения концентрации андрогенов в крови у женщин являются нарушения функции печени (снижается синтез ТЭСГ) и избыточная масса тела, при которой повышается инсулинорезистентность (встречается у 40-70% женщин с СПКЯ).

Большое число причин, с которыми связан ПКЯ, вполне объясняет и разнообразие СПКЯ. Поэтому решение вопросов о том, как осуществлять дифференциальную диагностику и как лечить поликистоз яичников, невозможно без достаточного понимания патогенеза заболевания в целях выяснения его основного звена, первопричины.

Общий принцип реализации патологии говорит о тесной взаимосвязи между системой репродукции и остальными органами и системами всего организма. В этой сложной цепи яичники, в которых происходят вначале функциональные, а затем и анатомические изменения, объединенные термином «поликистоз», являются своего рода маркером нарушений в эндокринной системе.

Различными авторами было предложено много классификаций заболевания, но ни одна из них не была принята как совершенная. Более практичной считается классификация, в которой выделяются 3 формы СПКЯ:

• типичная, сопровождающаяся повышенным содержанием в крови мужских половых гормонов;
• сочетанная с яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией;
• центральная, сопровождающаяся значительными системными нарушениями регуляции функции репродуктивных органов центральными отделами эндокринной системы.

Дифференциальная диагностика первичного и вторичных форм ПКЯ представляет собой значительные трудности.

Признаки поликистоза яичников

Типичными признаками ПКЯ являются:

1. Различного характера нарушения менструального цикла. Они могут проявляться первичной и вторичной аменореей, нарушением цикличности маточных кровотечений, гипоменструальным синдромом — ослабление менструальных кровотечений, сочетание скудных выделений при менструации и сокращения их длительности до 3 дней и меньше с редкими менструациями. Подобные нарушения могут происходить с начала первой менструации (менархе) или через несколько лет нормальных менструальных циклов. При ПКЯ первое менархе, как правило, своевременное — в 12-14 лет.
2. Бесплодие, обусловленное стойким отсутствием овуляции при нормальном развитии вторичных половых признаков.
3. Незначительное прогрессирование или отсутствие гирсутизма. Волосы (стержневые) располагаются в области голеней и задней поверхности бедер, в промежности, реже — на верхней губе и по белой линии живота.
4. Умеренно выраженные избыточная масса тела, акне, алопеция.
5. Значительное (в 2-6 раз) двухстороннее увеличение яичников.
6. Сниженный или (реже) повышенный уровень содержания в крови эстрогенов.
7. Отсутствие на рентгенограмме черепа изменений в области «турецкого седла».

Диагностика

Единые критерии, позволяющие одинаково трактовать поликистоз, не разработаны. Отсюда и разнообразие толкования самого определения. Рекомендации, которые были приняты в 1990 году на конференции Национального Института здоровья США, считаются единственным документом, который хотя бы частично регламентирует процессы обследования.

В соответствии с рекомендациями  для постановки диагноза синдрома поликистоза яичников у женщины должны быть:

• нарушения овуляции;
• клинические и лабораторные признаки гиперандрогении;
• исключены другие причины гиперандрогении, например, гипоталамо-гипофизарный синдром, андрогенпродуцирующие опухоли, гиперпролактинемия и др.

При этом должны быть исключены первичные заболевания эндокринных органов, которые сопровождаются названными выше нарушениями.

Однако этот документ больше призван снизить процент гипердиагностики, чем создать условия для выявления заболевания на ранних этапах его развития. Тем не менее, в настоящих условиях этими рекомендациями в практической работе пользуются все шире, особенно в решении вопросов диагностики и лечения бесплодия. В 2003 на симпозиуме по эмбриологии и репродукции критерии диагностики были уточнены и добавлены стойкое отсутствие овуляции, нарушение менструального цикла, бесплодие и характерные данные ультразвукового исследования.

В клинической практике различают следующие признаки:

• обязательные у всех женщин с СПКЯ;
• часто встречающиеся — более чем у половины женщин с этим синдромом;
• встречающиеся меньше чем у 50% пациенток.

К обязательным симптомам относятся:

1. Нарушения менструального цикла в виде олиго- или аменореии.
2. Стойкое отсутствие овуляции (ановуляция).
3. Наличие первичного бесплодия.
4. Признаки поликистозных яичников при ультразвуковом сканировании.

Часто встречающиеся:

• избыточное оволосение (гирсутизм);
• повышенное содержание андрогенов в крови;
• повышенное содержание в крови лютеинизирующего гормона.

Встречающиеся менее чем у половины женщин с СПКЯ:

• избыточная масса тела;
• алопеция;
• акне.

При этом обращается внимание на то, что даже в случае наличия гирсутизма, гиперандрогени и кистозных изменений у женщин фертильного возраста с регулярным менструально-овуляторным циклом диагноз СПКЯ является необоснованным. Общие биохимические признаки для всех видов ПКЯ — это избыточный уровень андрогенов в крови и нарушение динамики их превращений в эстрогены. При проведении диагностики исследуются также уровни содержания в крови гормонов щитовидной железы, ФСГ,  ЛГ и пролактина, а также определение толерантности к инсулину.

Диагностическая лапароскопия яичников при поликистозе позволяет определить их величину, плотность утолщенной белесоватой капсулы, на поверхности которой видна сеть ветвящихся мелких сосудов, а также множество просвечивающихся небольших фолликулярных кист и фолликул различной зрелости.

При проведении УЗИ органов малого таза критериями диагностики ПКЯ считаются:

• двухстороннее увеличение яичников, превышающее 12 см³;
• наличие в их структуре вдоль длинной оси больше 10 включений, диаметр которых составляет 2-8 мм;
• утолщение оболочки повышенной эхогенности;
• локализация фолликулов по диффузному (распространенному) или субкапсулярному (под капсулой) типу.

На КТ (компьютерная томография) видны тонкие стенки яичников с четко выраженной капсулой. Структура их однородна, а на внутренней поверхности капсулы видны участки повышенной плотности до 50 мм в диаметре.

Можно ли забеременеть при поликистозе яичников?

Бесплодие является одним из основных симптомов. Оно регистрируется в среднем у 94% женщин с этой патологией. В процессе лечения у 80-90% пациенток овуляторный цикл удается восстановить, однако эффективность этого восстановления в плане фертильности составляет не более 60%.

Лечение поликистоза яичников

Лечение этой патологии на современном этапе ее изучения имеет симптоматический характер. Оно направлено преимущественно на то, чтобы восстановить фертильность женщины. Выбор препаратов и метода лечения зависят также и от желаний женщины: восстановить менструальный цикл, планировать  беременность, избавиться от косметических дефектов (акне, гипертрихоз).

Учитываются и сопутствующие гормональные нарушения, и связанные с ними заболевания внутренних органов. В процессе лечения, после установления различных звеньев механизма болезни, выбираются соответствующие препараты и группы фармакологических средств. В то же время, в связи с отсутствием единого механизма патологии, отсутствует и единый алгоритм ведения пациенток этой категории, что значительно затрудняет процесс лечения.

Методики лечения при планировании беременности

Консервативная терапия может проводиться как для достижения естественной беременности, так и в целях получения яйцеклеток для проведения эко при поликистозе яичников.

При наличии инсулинорезистентности терапия начинается с использования так называемых сенситайзеров, то есть препаратов, повышающих тканевую чувствительность к инсулину. При отсутствии эффекта, проводится консервативная комбинированная терапия средствами, снижающими выработку андрогенов в сочетании с индукторами овуляции.

Гиперстимуляция овуляции проводится:

• вначале с помощью “Кломифен-цитрата” или его аналогов— “Клостилбегит”, “Кломид”; эти препараты являются производными синтетических нестероидных эстрогенов;
• при отсутствии эффекта к “Кломифен-цитрату” добавляется хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который содержит ФСГ и ЛГ. Его получают путем выделения из мочи женщин в постменопаузальном периоде или синтетическим путем (“Гонал – Ф”,“Луверис”, “Прегнил”, “Пурегон”, “Овитрель”).

Отсутствие результатов от проведенной индукционной терапии является показанием к применению хирургических методов лечения эндоскопическим способом:

1. Ножевая или лазерная клиновидная резекция — иссечение сегмента яичника (2/3).
2. Термокаутеризация — разрушается патологически измененная ткань яичников.
3. Диатермокоагуляция — нанесение небольших насечек на корковый слой с одновременным проведением коагуляции мелких кист.
4. Декортикация —с поверхности яичника удаляется плотная склерокистозная оболочка.

Хирургическая резекция яичников при поликистозе, по сравнению с консервативными методами, наиболее эффективна: восстановление менструаций происходит в среднем через 1 неделю, а овуляция восстанавливается через 4-6 месяцев.

Лечение ПКЯ при нежелательности беременности

Такая терапия преследует в основном две цели:

1. Снижение риска развития сахарного диабета и других ассоциированных с ПКЯ заболеваний.
2. Коррекция менструального цикла и косметических нарушений.

В этих целях используются нестероидные и стероидные противоандрогенные средства:

• “Флуцином”, “Флутамид”,” Флутаплекс”, блокирующие андрогенные рецепторы тканей-мишеней и влияющие на синтез и продукцию надпочечниками мужских половых гормонов;
• “Спиронолактон”, “Верошпилактон”, “Верошпирон” — угнетают синтез андрогенов в яичниках;
• КОК (комбинированные оральные контрацептивы) — приводят к обратному развитию симптомов, вызванных избыточным содержанием андрогенов; препараты КОК последнего поколения, “Диеногест”, “Жанин”, “Диане-35”, обладающий наиболее выраженным результатом применения, снижают содержание в крови тестостерона, повышают содержание секс-стероидсвязывающего гдобулина (ССГ).

Несмотря на серьезные патологические изменения в репродуктивной системе, обоснованное, правильное и этапное лечение поликистоза яичников дает возможность восстановить нормальное гормональное ее функционирование и добиться полноценной беременности и родов. И, хотя после рождения ребенка нередко происходит временное восстановление менструального цикла, таким женщинам необходимо и в будущем (после родов) соблюдать рекомендации врачей в целях профилактики заболеваний (сахарный диабет II типа, заболевания сердца и сосудов и др.), связанных с нарушениями в эндокринной системе организма.