Причины нарушений менструального цикла в разном возрасте, принципы диагностики и лечения

• Какой цикл считается нормальным?
• Механизм развития НОМЦ
• Причины дисфункций
• Проявления нарушений
• Возможность беременности
• Обследование
• Принципы лечения

Нарушения овариально-менструального цикла (НОМЦ) являются, пожалуй, самой частой причиной обращения к гинекологу. Причем предъявлять такие жалобы могут пациентки в возрасте от пубертата до преклимактерического периода – то есть в течение всей потенциально репродуктивной фазы жизни.

Какой цикл считается нормальным?

Внешнее проявление естественного овариально-менструального цикла – менструации, которые возникают со свойственной каждой женщине периодичностью и длятся чаще всего 3-6 дней. В это время происходит отторжение всего разросшегося функционального слоя эндометрия (слизистой оболочки матки). Вместе с кровью его обрывки выходят через приоткрывающийся цервикальный канал во влагалище и затем наружу. Естественному очищению полости матки способствуют перистальтические сокращения ее стенок, что может доставлять определенный физический дискомфорт.

Зияющие после отторжения тканей сосуды быстро закрываются, образовавшийся тотальный дефект слизистой оболочки регенерирует. Поэтому нормальная менструация не сопровождается значительной кровопотерей и не приводит к развитию анемии, выраженной астении и потере трудоспособности. Средний объем кровопотери составляет до 150 мл, в выделениях при этом нет сгустков крови.

Но менструальный цикл – это не только этап обновления эндометрия. В норме он включает также фолликулярную фазу с созреванием яйцеклетки в яичнике, овуляцию и последующую секреторную фазу с разрастанием эндометрия и его подготовкой к потенциально возможной имплантации плодного яйца. У здоровой женщины репродуктивного возраста бывают и ановуляторные циклы, что не считается патологией. Они в норме не приводят к изменению продолжительности или характера менструаций и не влияют на длительность межменструального промежутка. В такие циклы женщина не фертильна, то есть наступление беременности у нее невозможно.

Менструации начинаются в период полового созревания. Их появление свидетельствует о готовности репродуктивной системы к зачатию. Первая менструация (менархе) отмечается в возрасте 9-15 лет, чаще всего в промежутке между 12 и 14 годами. Это зависит от многих факторов, основными из которых является наследственность, национальная принадлежность, общее состояние здоровья, достаточность питания девочки.

Завершение репродуктивного периода характеризуется наступлением менопаузы – полного и окончательного прекращения менструаций. Этому предшествует климактерический период, который в норме наступает в среднем в 46-50 лет.

Механизм развития НОМЦ

Овариально-менструальный цикл в женском организме является эндокриннозависимым процессом. Поэтому основная причина его нарушений – дисгормональные расстройства. Они могут первично возникать на разных уровнях, в том числе с вовлечением вроде бы не относящихся к репродуктивной системе желез внутренней секреции. На этом основана классификация нарушений менструального цикла. Согласно ей, выделяют:

• Центральные нарушения с поражением высших центров нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. В патологический процесс могут вовлекаться корково-гипоталамические, гипоталамо-гипофизарные и только гипофизарные структуры.
• Нарушения на уровне периферических структур, то есть собственно органов репродуктивной системы. Могут быть яичникового и маточного генеза.
• Нарушения, связанные с дисфункцией других желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы).
• Нарушения, обусловленные генетическими и хромосомными аномалиями с врожденными гипер- или гипоплазиями органов, нарушением процесса секреции ключевых биологически активных веществ и расстройством так называемой обратной связи между периферическими органами и нейроэндокринными структурами.

Сбои на любом уровне в итоге все равно будут проявляться различными типами НОМЦ. Ведь гормональный дисбаланс приводит к изменению работы яичников, даже если они не имеют структурных аномалий. Закономерным следствием этого является нарушение секреции основных половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). А их основной мишенью является функциональный слой слизистой оболочки матки, именно он отторгается с кровью при завершении очередного цикла. Поэтому-то любые дисгормональные изменения в организме могут приводить к нарушению характера и регулярности менструаций.

Эндокринная патология – основная причина менструальной дисфункции. Лишь в достаточно небольшом проценте случаев она не обусловлена гормональными расстройствами. Нарушения менструального цикла могут быть вызваны, к примеру, выраженными изменениями эндометрия. А иногда диагностируется ложная аменорея, когда менструальная кровь и отторгающийся эндометрий не имеют возможности выходить естественным путем вследствие атрезии влагалища или полного заращения его выхода девственной плевой.

Причины дисфункций

Причин для появления менструальной дисфункции достаточно много. Причем у женщины могут выявляться одновременно несколько этиологических факторов, приводящих к функциональным сбоям на различных уровнях.

Наиболее вероятные из них:

• Разнообразные по типу аденомы гипофиза (ацидофильная, базофильная, хромофобная), которые могут быть гормонально активными или приводить к сдавливанию и атрофии аденогипофиза. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
• Прием препаратов, оказывающих влияние на синтез и обмен дофамина и норадреналина в мозговых структурах, что приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы. К ним относят резерпин, ингибиторы МАО, типичные и атипичные нейролептики, антидепрессанты различных групп, метоклопрамид, производные фенотиазина и ряд других лекарственных средств.
• Аденомы надпочечников и другие опухоли, продуцирующие андрогены и кортизол. Адреногенитальный синдром вследствие врожденной гиперплазии надпочечниковой ткани.
• Некоторые психические расстройства, сопровождающиеся нарушением центральной нейроэндокринной регуляции. Это могут быть депрессивные состояния средней и тяжелой степени различного генеза, эндогенные заболевания (шизофрения) в стадии обострения, нервная анорексия, реактивные расстройства, нарушения адаптации при хроническом стрессе.
• Гипо- или гипертиреоз различного генеза.
• Синдром склерокистозных яичников (Штейна-Левенталя).
• Подавление функции яичников и нарушения обратной связи между ними и гипоталамо-гипофизарной системой после длительного приема КОК и их резкой отмены.
• Синдром резистентных яичников и синдром преждевременного истощения гонад. Они могут иметь и ятрогенный генез – например, вследствие повторного участия женщины в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий со стимуляцией гиперовуляции.
• Резкие не физиологичные изменения гормонального фона, что может быть вызвано самопроизвольным или медицинским абортом, приемом препаратов для быстрого подавления лактации.
• Пороки и аномалии развития матки, в том числе обусловленные хромосомными заболеваниями.
• Последствия перенесенных хирургических вмешательств на яичниках и матке, проведенной лучевой и химиотерапии, воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Это могут быть значительное уменьшение объема функционирующей яичниковой ткани, внутриматочные синехии вплоть до развития атрезии полости матки, удаление гонад и матки.
• Опухолевое поражение яичников. Причем клиническое значение могут иметь не только злокачественные, но и крупные доброкачественные новообразования с вторичной атрофией яичниковой ткани.

Нарушение менструального цикла после 40 лет в большинстве случаев обусловлено нарастающими возрастными изменениями репродуктивной системы. Их причиной является естественное истощение фолликулярного запаса яичников с нарастанием числа ановуляторных циклов, прогрессирующей гипоэстрогенией и угасанием репродуктивной функции. Эти изменения становятся наиболее явными в передклимактерический период, когда цикл становится все более нерегулярным со склонностью к дисфункциональным маточным кровотечениям и присоединением психовегетативных расстройств.

Нарушение менструации у девочек пубертатного возраста чаще всего обусловлено неравномерным созреванием гипоталамо-гипофизарной и яичниковой систем. Но не стоит забывать, что именно в этот период могут дебютировать клинические проявления некоторых врожденных синдромов, хромосомных заболеваний и аномалий развития внутренних органов репродуктивной системы.

Кроме того, у девочек-подростков нередко встречаются нарушения пищевого поведения с формированием алиментарного дефицита ключевых нутриентов и особенно жиров. Это приводит к выраженному снижению синтеза стероидных (в том числе половых) гормонов, что проявляется чаще всего вторичной аменореей.

Возможные проявления НОМЦ

По наличию предшествующего периода нормальных менструаций все возможные нарушения можно подразделить на первичные и вторичные.

Симптомы нарушений менструального цикла могут включать:

• Изменение продолжительности межменструального периода. Возможны пройоменорея (при длительности цикла менее 21 дня) и опсоменорея (его удлинение свыше 35 дней).
• Задержка очередной менструации при отсутствии предшествующих нарушений цикла.
• Отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев (аменорея) у женщины репродуктивного возраста.
• Изменение объема менструальной кровопотери. Возможно, как его увеличение (гиперменорея), так и уменьшение (гипоменорея). При чрезмерной потере крови говорят о менометроррагии.
• Изменение продолжительности самой менструации в сторону укорочения (олигоменорея) или удлинения (полименорея).
• Появление межменструальных кровянистых выделений, которые могут быть различными по интенсивности – от мажущих до профузных. При ациклических обильных маточных кровотечениях используют термин «метроррагия».
• Клинически значимый локальный болевой синдром в период менструации, что называют альгоменореей.
• Появление общих экстрагенитальных симптомов, сопровождающих менструацию. К ним относят головные боли различного характера, колебания артериального давления, тошноту и изменение аппетита, другие вегетативно обусловленные проявления. Такое состояние обозначают как дисменорею, а при ее сочетании с болевым синдромом говорят об альгодисменорее.

Гиперменструальный синдром с полигиперменореей и/или ациклическими дисфункциональными маточными кровотечениями обычно является причиной развития хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Ее симптомы нередко и становятся поводом для обращения к врачу. При этом женщину беспокоят повышенная утомляемость, сердцебиение, общая слабость, склонность к снижению артериального давления, возможны обморочные состояния. Ухудшается состояние кожи, волос и ногтей, не исключено снижение продуктивности умственной деятельности вплоть до развития умеренных когнитивных расстройств.

У многих женщин репродуктивного возраста также отмечается бесплодие – отсутствие естественного зачатия в течение 1 года незащищенной регулярной половой жизни. Оно обусловлено выраженными нарушениями выделения доминантного фолликула в одном из яичников, процесса созревания в нем яйцеклетки и отсутствием спонтанной овуляции.

Важно понимать, что при наличии ановуляторных циклов женщина может самостоятельно и не предъявлять особых жалоб на нарушение менструации, хотя при прицельном опросе в большинстве случаев выявляются различные симптомы. При этом пациентка обычно считает свойственное ей удлинение менструального цикла своей индивидуальной особенностью, а не патологическим признаком.

Особенности нарушений менструации в разных возрастных группах

Ювенильный период

НОМЦ у подростков может протекать по типу гипоменструального синдрома или со склонностью к так называемым ювенильным (пубертатным) кровотечениям. Характер нарушений зависит от этиологии и имеющихся дисгормональных расстройств. Возможно позднее менархе или развитие первичной аменореи. О ней говорят, если менструация не начинается к 15-летнему возрасту.

Ювенильные кровотечения возникают в ановуляторных циклах вследствие нарушений гормонального статуса при атрезии фолликула. Они обычно чередуются с неравномерными периодами задержки менструаций, нередко сочетаются с нарушением оволосения, недостаточностью или избыточностью массы тела. В качестве провоцирующего фактора при этом могут выступать нервно-эмоциональное перенапряжение, резкая смена климатического и временного пояса, нарушение цикла сон-бодрствование.

Репродуктивный период

В репродуктивном возрасте нарушения цикла могут проявляться сбоем цикличности, задержкой очередной менструации с последующим кровотечением. При этом следует отличать физиологические изменения от патологических. В норме временное исчезновение менструаций может быть обусловлено наступлением беременности, послеродовым периодом и гиперпролактинемией на фоне грудного вскармливания. Кроме того, изменение цикла и характера менструальных выделений происходит на фоне применения гормональной контрацепции и после установки внутриматочных спиралей.

Удлинение цикла чаще всего обусловлено персистенцией фолликула. При этом не происходит овуляции созревшей яйцеклетки. Она гибнет, а фолликул продолжает увеличиваться в размерах с формированием фолликулярной кисты различных размеров. При этом гормональный фон соответствует 1 фазе цикла с гиперэстрогенией, что приводит к прогрессирующему разрастанию эндометрия. Задержка менструации при этом может достигать 6-8 недель, после чего возникает метроррагия. Такие маточные кровотечения относят к дисфункциональным. Еще одна причина их развития – недостаточность лютеиновой фазы. При этом кровотечения возникают в овуляторный период, они обычно не обильные, но затяжные.

Изменения в яичниках в течение типичного менструального цикла

Возможны также нарушения менструации после аборта. Он может быть самопроизвольным (со спонтанным прерыванием беременности на ранних сроках) или медицинским с использованием различных методик удаления плодного яйца/эмбриона. При этом обычно отмечается удлинение последующего цикла, а восстановление менструальной функции ожидается в течение 3 месяцев. Если же аборт сопровождался осложнениями, не исключен затяжной реабилитационный период с ациклическими кровянистыми выделениями, альгодисменореей.

Пременопаузальный период и менопауза

Чаще всего сбои нормального цикла менструации встречается в пременопаузальном возрасте. Угасание репродуктивной функции нередко сопровождается значительным нарастанием ановуляторных циклов, склонностью к задержкам и кровотечениям на фоне атрезии фолликула, потерей цикличности изменений и развитием так называемого климактерического синдрома.

Возобновление маточных кровянистых выделений в менопаузе – крайне тревожный признак. Ведь восстановление репродуктивной функции уже невозможно, а кровомазание и кровотечение в этот период обычно свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли.

Возможность беременности

Беременность при нарушении менструального цикла возможна. Но вероятность ее наступления зависит от выраженности дисгормональных расстройств, полноценности развития матки и многих других факторов. Во многих случаях нарушения менструации сопровождаются бесплодием. И не всегда его удается устранить консервативными методами, нередко наступление беременности возможно лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. А иногда женщина не может зачать и самостоятельно выносить ребенка. В этом случае ей предлагаются услуги суррогатной матери и донорские программы.

Кроме того, не следует забывать, что эндокринные нарушения нередко приводят к неполноценности функционального слоя эндометрия и тем самым затрудняют нормальную имплантацию плодного яйца. Это вкупе с недостаточной продукцией прогестерона и ХГЧ существенно повышает риск прерывания беременности на очень ранних и ранних сроках. При этом женщина может не подозревать о зачатии, расценивая наступившую задержку менструации как очередную дисфункцию.

Предшествующие менструальные дисфункции считают фактором, потенциально осложняющим течение беременности. Такие женщины требуют особого внимания. Нередко для пролонгации беременности им требуется прием определенных гормональных препаратов. По данным статистики, у ряда женщин после родов нарушение менструального цикла самостоятельно корректируется (о сроках восстановления месячных, в нашей статье по ссылке). И последующие беременности у них могут наступать уже без особых затруднений.

Обследование

В большинстве случаев НОМЦ имеют благоприятный прогноз, так как обусловлены не опасными для жизни женщины изменениями. Но не следует забывать, что до 10% случаев приходится на онкогинекологические заболевания различной локализации. Поэтому диагностика такого состояния требует тщательного обследования для установления истинной причины менструальной дисфункции, определения характера и выраженности имеющихся изменений. Именно такая тактика позволит подобрать оптимальную корректирующую терапию или своевременно провести радикальное лечение.

Базовое обследование должно включать:

• Тщательный сбор акушерско-гинекологического анамнеза с уточнением времени появления жалоб, возможной связи с какими-либо факторами, факта уже имевшихся ранее нарушений менструации, возраста менархе (первой менструации) вероятности зачатия. Обязательно выясняют перенесенные заболевания и операции, количество и давность абортов и родов, течение и исход предшествующих беременностей. Важны также факт приема любых препаратов, характер используемой контрацепции.
• Гинекологический осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальная пальпация органов малого таза. При этом могут быть выявлены структурные изменения видимой слизистой оболочки (дефекты, разрастания, деформации, изменения цвета, отечность), варикозная трансформация поверхностных вен, изменение контуров, размера, положения и консистенции матки и придатков. Оценивают также характер выделений из влагалища и из цервикального канала.
• Взятие мазков со стенок влагалища, губок цервикального канала, уретры на основные урогенитальные инфекции (ЗППП), степень чистоты.
• Мазок на онкоцитологию с шейки матки, что особенно актуально при наличии на ней патологических очагов.
• Исключение беременности. Для этого проводят мочевой экспресс-тест или определяют уровень ХГЧ в крови.
• Определение эндокринного статуса. Необходимо оценить уровень основных гормонов, регулирующих работу яичников и менструальный цикл. К ним относят эстроген, прогестерон, гормоны гипофиза – ЛГ (лютеинизирующий), ФСГ (фолликулостимулирующий), пролактин. Во многих случаях целесообразно также определять показатели работы щитовидной железы и надпочечников, ведь нарушения функционирования этих желез отражаются и на работе яичников.
• УЗИ органов малого таза. Чаще всего используют трансвагинальный и абдоминальный датчики. Этого достаточно для полноценного осмотра матки и ее шейки, придатков, параметральной клетчатки, сосудов и регионарных лимфатических узлов. При сохраненной девственной плеве вместо вагинального при необходимости применяют ректальный датчик. УЗИ является самым доступным и при этом вполне информативным методом визуализации внутренних органов.
• Гистологическое исследование эндометрия, получаемого путем раздельного диагностического выскабливания шейки и полости матки. Это показано в основном при гиперменструальном синдроме и метроррагиях.

При наличии показаний на 2 этапе обследования используются высокотехнологичные диагностические методики (КТ, МРТ, ПЭТ и другие). Чаще всего их назначают при подозрении на онкогинекологическую патологию.

Принципы лечения

Лечение нарушений менструации включает несколько направлений:

• Остановка кровотечения. С этой целью могут быть использованы гормональные препараты, средства, влияющие на свертываемость крови и сократимость матки, а иногда и выскабливание.
• Коррекция имеющихся гормональных нарушений, что является профилактикой повторных менструальных расстройств. Схема лечения при этом подбирается индивидуально, на основании эндокринного профиля пациентки.
• Решение вопроса о целесообразности хирургического лечения для устранения основного причинного фактора или коррекции имеющихся аномалий развития.
• При необходимости – меры, направленные на стимуляцию развития матки и активацию работы яичников. Широко используются различные физиотерапевтические методики, циклическая витаминотерапия, фитотерапия.
• Коррекция сопутствующих расстройств (психовегетативных расстройств, анемического синдрома и др.).
• Коррекция получаемой терапии по поводу основного заболевания. Например, при приеме психотропных средств может быть рекомендована их замена на более современные, узконаправленные по действию препараты. Конечно, окончательное решение о коррекции терапии принимается не гинекологом, а лечащим врачом (например, психиатром, неврологом).
• При желании зачатия – комплексное лечение бесплодия с использованием консервативных и при необходимости хирургических (эндоскопических) методик, своевременное принятие решения о целесообразности использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Нарушения менструального цикла – очень распространенная проблема. И ее актуальность не снижается, несмотря на достижения современной медицины. К счастью, достаточно многие формы таких расстройств поддаются коррекции. И при своевременном обращении женщины к врачу нередко удается избегать осложнений, сохранять пациенткам высокое качество жизни и даже справляться с сопутствующим бесплодием.