Гонорейный уретрит – почему женщинам особенно важно не знакомиться с «Neisseria gonorrhoeae»?

Ежегодно в мире регистрируется до 60 млн. случаев заражения гонококками. На территории России статистика составляет 36 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем среди стран Европы. Гонорейный уретрит у женщин представляет опасность из-за частого малосимптомного течения и возможности заражения половых партнеров или дочерей, которые не достигли возраста полового созревания.

Особенности возбудителя и черты заболевания в современных условиях

Возбудителем гонорейного уретрита является Neisseria gonorrhoeae. Это гноевидные бактерии, которые располагаются парами, поэтому их называют диплококки. Гонококк паразитирует на слизистых оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием. Поэтому у женщин он предпочитает уретру, но очень быстро распространяется на цервикальный канал. Во влагалище возбудитель гонореи не размножается, т. к. его слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием.

Neisseria gonorrhoeae располагается внутри клеток лейкоцитов, поэтому они:

• защищены от действия большинства антибиотиков;
• ускальзывают от иммунного ответа;
• могут перемещаться по организму.

Гонококки могут образовывать L-формы, на которые не действуют антибактериальные препараты. Поэтому гонорея легко переходит в хроническую форму. Около 60% возбудителей научились вырабатывать фермент пенициллиназу, расщепляющий антибиотики из класса пенициллинов.

За последние несколько десятков лет, из-за активного использования антибактериальных препаратов, произошли изменения в течении заболевания – патоморфозы. Для современной гонореи характерно:

• увеличение средней продолжительности инкубационного периода с 5 до 30 дней;
• большая часть заболевших переносит патологию в торпидной или асимптомной форме;
• воспалительный процесс протекает мягко, нет эрозивно-язвенных изменений на слизистой оболочке;
• увеличение числа гонококковой септицемии, когда происходит распространение возбудителя из уретры в суставы, внутренние органы, кожу.

Гонококковый сепсис с гематогенным распространением возбудителя в современных условиях практически не встречается.

Neisseria gonorrhoeae — 3D иллюстрация и под микроскопом

Пути инфицирования

Основной способ заражения – половой контакт с носителем инфекции. Контактно-бытовой путь не рассматривается как способ заражения женщин репродуктивного возраста. Такой вариант возможен только у девочек из-за анатомических особенностей и отсутствия защитных факторов во влагалище:

• кислой рН;
• лактобацилл;
• перекиси водорода и молочной кислоты.

По клиническим протоколам женщины с воспалением уретры, имеющие неполовозрелых дочерей, должны приводить их на обследование и взятие контрольных мазков, чтобы вовремя заметить инфицирование и провести лечение.

Беременные женщины с гонорейным уретритом, сочетающимся с вагинитом, способны заражать новорожденных во время родоразрешения.

Распространение гонореи происходит по уретре восходящим путем. Если в процесс вовлекается вся слизистая оболочка уретры и шейка мочевого пузыря, это состояние называют острый тотальный гонорейный уретрит.

У женщин инфицирование редко ограничивается одной уретрой. Часто бактерии проникают в половые пути и вызывают бартолинит, сальпингит и другие патологии.

Классификация

В зависимости от срока инфицирования различают две основные формы патологии:

1. Свежая гонорея – с момента заражения прошло не больше 2 месяцев. Она бывает острая, подострая и торпидная по течению.
2. Хроническая гонорея – женщина заразилась более 2 месяцев назад или точный срок неизвестен. Эта форма чаще всего протекает с осложнениями.

Если в мазке из уретры отмечается небольшое количество диплококков и лейкоцитов, то диагностируют латентную форму.

Гонококки способны вступать в симбионтные отношения с женским организмом. Эта форма патологии называется носительство. При этом отсутствуют клинические проявления гонорейного уретрита, в анализах чаще всего нет изменений. Единственный способ определить носительство – ПЦР-диагностика.

У женщин в зависимости от области мочеполовой системы, вовлеченной в процесс, выделяют неосложненную форму. К ней относится гонококковый уретрит и цервицит. Если инфекция проникла в другие отделы, диагностируют осложненный воспалительный процесс, который включает:

• бартолинит;
• эндометрит;
• метроэндометрит;
• сальпингит;
• оофорит;
• пельвиоперитонит.

При анальном половом контакте гонорейный уретрит может осложняться проктитом. Иногда поражение аноректальной области происходит вторично за счет выделений из уретры или половых путей.

Проявления

У женщин в 50% случаев симптомы гонорейного уретрита отсутствуют. Но клинические признаки патологии выявляются во время обследования, поэтому асимптомное течение является субъективным отсутствием ощущений.

В остальных случаях при гонорейном поражении симптомы появляются через 1-3 недели. Наблюдения показывают, что при острой форме свежего уретрита признаки патологии появляются раньше, а при склонности к торпидному течению – позже.

Первые признаки – наличие на белье слизисто-гнойных выделений желтого цвета. Количество выделений может отличаться в зависимости от течения патологии. Они сопровождаются чувством зуда и жжения в половых органах. Неприятные ощущения усиливаются во время мочеиспускания. Воспаление уретры приводит к дизурическим расстройствам:

• частые позывы в туалет;
• чувство неполного опорожнения;
• мочеиспускание маленькими порциями.

Может появляться чувство дискомфорта внизу живота над лобком. Если воспаление распространяется на влагалище и шейку матки, при выраженном воспалении уретры беспокоит боль во время полового контакта – диспареуния.

Осложненные формы

Сочетанное поражение аноректальной области сопровождается гнойными выделениями из прямой кишки, чувством жжения. Если инфекция распространится выше анального кольца, могут беспокоить ложные позывы на дефекацию, боль при походе в туалет, примеси крови и гноя в каловых массах.

Хронический гонорейный уретрит характеризуется распространением инфекции на другие отделы мочеполовой системы. У женщины к клиническим симптомам добавляются признаки локализованных форм:

• бартолинит – воспаляется преддверие влагалища через 2-3 недели после заражения уретры, бактерии проникают в бартолиновы железы, вызывают закупорку протока и формируют ложный абсцесс;
• эндометрит – сопровождается симптомами интоксикации, нарушением менструального цикла, отмечается увеличение матки, болезненность внизу живота, гонококки приводят к разрастанию соединительной ткани, что становится причиной бесплодия;
• сальпингит и оофорит – часто протекают вместе из-за особенностей анатомического строения половых органов, при нарушении оттока гноя, образуется тубоовариальный абсцесс;
• пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины, возникает при выходе гноя в полость таза, если лечение начато несвоевременно, есть высокая вероятность развития диффузного перитонита.

Распространение инфекции в брюшную полость происходит значительно чаще у женщин, чем у мужчин из-за сообщения половых органов через маточные трубы с животом.

Методы диагностики

Только по внешним проявлениям диагноз установить нельзя. После незащищенного секса с половым партнером, который мог быть болен, нужно прийти на прием к гинекологу уже через 1-2 недели. Осмотр позволяет выявить следующие объективные симптомы:

• отверстие уретры покраснело, гиперемировано, отечно;
• стенки уретры также отечны и имеют признаки воспаления;
• выделения слизистые или слизисто-гнойные.

Эти симптомы могут сочетаться с признаками поражения других половых органов:

• отечность вульвы;
• покраснение влагалища;
• выделения из шейки матки;
• отечность цервикса, эрозивные изменения на нем.

Тщательная лабораторная диагностика необходима в следующих случаях:

• при клинических симптомах воспаления уретры и влагалища;
• женщинам, которые готовятся к беременности;
• трехкратно всем беременным (при постановке на учет, в 27 и 36 недель);
• всем женщинам, которые поступают в роддом без медицинской (обменной) карты;
• перед операциями на малом тазу, внутриматочными манипуляциями;
• при привычном выкидыше, бесплодии;
• после изнасилования.

Берется соскоб из уретры, обязательно из цервикального канала, влагалища, прямой кишки, даже в случае отсутствия внешних признаков их поражения. Исследуется первая порция утренней мочи. При наличии признаков хронического гонорейного уретрита, может потребоваться материал из других очагов инфекции.

Из полученного материала готовят мазки, окрашенные по Граму. Гонококки являются грамотрицательными микроорганизмами, в мазках определяются внутри лейкоцитов в виде мелких клеток, напоминающих кофейные зерна. Но бактериоскопический метод диагностики оказывается неэффективным при выявлении малосимптомных или бессимптомных форм патологии. При сочетании уретрита с проктитом, цервицитом, выявить по мазку возбудителя удается в 45% случаев.

Более точный метод – культуральный. Отделяемое из уретры помещают на специальные питательные среды. Для выявления Neisseria gonorrhoeae проводится оксидазный тест и тест на ферментацию сахара. Бактериологический способ помогает выявить чувствительность конкретного типа возбудителя к антибиотикам. Недостаток методики – долгое ожидание результатов – около недели.

Более совершенный и быстрый метод – ПЦР-диагностика. Она позволяет обнаружить ДНК бактерий в выделениях, даже если они не определяются в мазке. ПЦР в режиме реального времени дает не только качественную, но и количественную оценку возбудителя.

Принципы лечения

Лечение гонорейного уретрита проводят во всех случаях обнаружения бактерий в мазках, методом бактериологии, ПЦР-диагностики, даже если нет клинических проявлений и воспалительной реакции. Обязательно проводится лечение обоих половых партнеров.

Правильная тактика при гонорейном уретрите – назначать антибиотики только после получения результатов анализов. Но в некоторых случаях препараты назначаются по эпидемиологическим показаниям.

Препараты подбираются с учетом увеличения устойчивости к ним. Не проводят лечение следующими антибиотиками:

• пенициллины;
• тетрациклины;
• фторхинолоны;
• Азитромицин;
• Спектиномицин.

Их можно применять в схемах терапии только в случае доказанной чувствительности бактерий по результатам бактериологии.

Для лечения гонококкового уретрита применяют одну из следующих схем:

• порошок Цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно;
• таблетки Цефиксим внутрь однократно;
• Спектиномицин внутримышечно однократно.

Если гонорейный уретрит осложняется инфицированием парауретральных желез, цервицитом, эндометритом, оофоритом, то схема расширяется за счет многократного приема или внутримышечного введения препаратов. Курс терапии растягивается на 10-14 дней.

Вспомогательные методы терапии, иммунокоррекция, местные антисептики и антибиотики не имеют доказанной эффективности. Поэтому они включаются в схему на усмотрение врача и подбираются индивидуально.

Беременным лечение уретрита проводят также Цефтриакосном, Цефиксимом и Спектиномицином.

Если после курса терапии сохраняются симптомы или обнаруживаются бактерии, необходимо исключить реинфекцию, а также определить чувствительность микроорганизмов к проводимому лечению.

Возможности профилактики

Предотвратить развитие гонорейного уретрита можно при соблюдении элементарных норм гигиены и чистоты половых связей. Чтобы избежать заражения, нужно не вступать в случайные половые связи, а при склонности к экстремальному половому поведению, использовать презерватив.

Если произошел случайный незащищенный контакт, необходимо принять экстренные меры профилактики. Рекомендуется:

• помочиться сразу после полового акта;
• принять душ с мылом, тщательно вымыть половые органы;
• провести спринцевания растворами антисептиков.

В уретру вливают 10-20 мл мирамистина, хлоргексидина или фурацилина, допускается слабо-розовый раствор марганцовки.

Гонорейный уретрит опасен для женщин риском быстрого восходящего инфицирования внутренних половых органов. Гонококки способствуют активному разрастанию соединительной ткани и образованию спаек. Поэтому часто выступают в качестве фактора бесплодия, плохо поддающегося лечению.