Диспареуния – когда боль мешает отношениям, но к кому обращаться за помощью?

• Определение нарушения и его симптомы
• Причины и классификация диспареунии

Диспареуния является весьма распространенным симптомокомплексом, связанным с половым актом. Она влияет, главным образом, на половую функцию, являющуюся немаловажной составляющей здоровья и качества жизни в целом. Этот термин интегрирует в себе расстройства, которые в достаточной степени разнородны по отношению к механизмам формирования. Они встречаются как у мужчин, так и у женщин, однако у последних — несравнимо чаще.

В соответствии с различными научно-литературными источниками среди женщин в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся к врачам гинекологам по различным причинам, эти расстройства эпизодического или постоянного характера отмечаются у 15-60%, а в послеродовом периоде — в среднем у 46%.

В то же время, в специализированной медицинской помощи в условиях гинекологического стационара нуждается относительно незначительный процент женщин. Часто бывает достаточным выполнение в домашних условиях определенных рекомендаций гинеколога, сексопатолога или психопатолога. Что такое диспареуния и как лечить это нарушение?

Определение нарушения и его симптомы

Диспареуния представляет собой болезненные ощущения в области половых органов, связанные с половым актом. Она может возникать во время сексуального возбуждения, в начале и во время полового акта, а также непосредственно после его завершения. Женщинами эти ощущения описываются по-разному. Они могут носить характер дискомфорта, ноющей, колющей или жгучей боли, сопровождающейся зудом или без него, вплоть до выраженных, нестерпимых болезненных ощущений.

Локализацию боли в большинстве случаев пациентки характеризуют достаточно точно, как поверхностную (в начале половых путей) или глубокую и нередко отмечают связь с конкретной ситуацией или позой. Расстройство может проявляться во время половой связи с разными партнерами или исключительно с конкретным мужчиной. Это состояние у многих женщин обусловливает и другие нарушения сексуального характера, которые можно заключить в термин фригидность — отсутствие полового возбуждения и оргазма, снижение сексуального влечения вплоть до полной утраты интереса к половым контактам.

Длительно сохраняющиеся симптомы диспареунии постепенно становятся причиной невротических расстройств, психологического дистресса, депрессивных состояний. Они неизбежно приводят к неблагоприятным эмоциональным реакциям, разрушению интимных и межличностных взаимоотношений, к расставанию с партнером или разрушению семьи. В связи с такими последствиями не могут не возникнуть закономерные вопросы о том, каковы причины и что делать при этом состоянии.

Причины и классификация диспареунии

Существует множество причинных факторов развития симптомокомплекса. В зависимости от локализации боли или ощущений дискомфорта различают две формы патологии:

1. Поверхностную, ощущаемую в области входа во влагалище.
2. Глубокую, характеризующуюся симптоматикой в виде болей и дискомфорта в верхних отделах влагалища, нижних отделах живота (над лоном) или/и в пояснично-крестцовой области.

Самой распространенной причиной поверхностной формы являются инфекционно-воспалительные процессы тканей вульварного кольца (вестибулит, или вульвит), а также вульвовагинит, приводящий к синдрому хронической тазовой боли. Они могут быть вызваны микоплазменной, уреаплазменной, герпетической, кандидозной, трихомонадной и другими видами инфекций. Воспалительные процессы сопровождаются отеком, легкой травматичностью и повышенной чувствительностью тканей, в результате чего любое прикосновение к ним вызывает дискомфорт, зуд и болезненность.

Кроме того, причинными факторами могут быть:

• синдром раздражения прямой кишки;
• гормональные расстройства, сопровождающиеся недостаточностью содержания в крови эстрогенов и приводящие к дистофическим изменениям слизистой оболочки влагалища или/и к недостаточной лубрикации (сухости слизистой оболочки);
• дистрофические процессы наружных половых органов в пременопаузальный период и в постменопаузе;
• повышенный (по различным причинам) тонус мышц тазового дна;
• вагинизм, выражающийся в непроизвольном спазме мускулатуры, запирающей вход во влагалище и поднимающей задний проход; обычно он обусловлен состоянием нервной системы, но может быть связан и с воздействием болевых раздражителей;
• папилломатоз наружных половых органов;
• фиброзные изменения девственной плевы и врожденные пороки развития половых органов;
• хирургические вмешательства, травматические повреждения, лучевая терапия в области наружных половых органов, приводящие к образованию спаек, нарушению эластичности тканей входа во влагалище;
• беременность;
• недостаточная стимуляция к совершению полового акта;
• вульводиния, непосредственно не связанная с половым актом, и другие.

Поверхностная диспареуния

На ранних сроках беременности часто связана со страхом женщины по поводу возможности провоцирования самопроизвольного выкидыша, во второй половине гестации — с опасениями женщины спровоцировать преждевременные роды, а также в связи с болезненностью и неприятными ощущениями из-за отека слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов, развивающегося при беременности.

Развитие поверхностной диспареунии после родов, как правило, связанна с разрывом слизистой оболочки нижних отделов влагалища и тканей промежности или рассечением последних по экстренным медицинским показаниям во время родов (эпизиотомия). Появление боли или дискомфорта в начале полового акта в этих случаях обусловлено повреждением нервных окончаний или сужением входа во влагалище в результате формирования рубцов.

Кроме того, поверхностная локализация болей в послеродовом периоде может быть связана с определенным положением тела во время полового акта и обусловлена ухудшением во время беременности состояния позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, приводящим к ущемлению нервных корешков, исходящих из спинного мозга.

Глубокая диспареуния

Состояние может быть обусловлено:

• эндометриозом;
• воспалительными заболеваниями органов малого таза, в том числе и хроническим сальпингоофоритом;
• растяжением при беременности мышц тазового дна и крестцово-маточных связок с последующим формированием их ригидности;
• расширением венозных сосудов малого таза;
• миоматозом матки;
• опущением матки или ее ретрофлексией (отклонение тела матки в сторону позвоночника);
• интерстициальным циститом;
• спаечными процессами в малом тазу, связанными с воспалительными процессами, хирургическими вмешательствами, лучевой терапией;
• такими средствами контрацепции, как внутриматочная спираль, колпачки, диафрагмы, спермициды;
• спецификой сексуальной позиции, грубыми фрикциями и т. д.

Глубокая диспареуния при эндометриозе, по сравнению с остальными причинами таковой, является самой частой. Среди всех женщин с эндометриозом она встречается в 9 раз чаще, чем у всех женщин с этой сексуальной патологией. Глубокая форма диспареунии в данном случае связана с локализацией эндометриоидных узлов в области задней стенки влагалища, передней стенки прямой кишки, крестцово-маточных связок и дугласова пространства. Давление на них, а также физическое растяжение утративших свою эластичность околоматочной клетчатки и фиксированных структур малого таза, расположенных позади матки, вызывает неприятные ощущения и боли, нередко выраженные, в момент полового сношения.

В современной Международной классификации болезней в зависимости от причины выделены два варианта рассматриваемого нарушения:

1. Органическая, или симптоматическая диспареуния.
2. Диспареуния неорганического происхождения, или психогенная.

Первая является симптомом патологических состояний органов мочеполовой системы и других органов полости малого таза, а также промежности. Она развивается в результате воспалительных, атрофических, дисгормональных, рубцовых, травматических и других органических изменений, то есть, вследствие, практически, всех перечисленных выше причин, но не обусловленных расстройством сексуально-поведенческих и нервно-психических функций.

В Международной классификации болезней психогенная диспареуния отнесена в рубрику собственно сексуальных нарушений, явная причина которых в виде органических заболеваний не диагностирована. При этом варианте патологического состояния его источником могут являться факторы эмоционального происхождения — бессознательный психологический конфликт, тревожные расстройства, в том числе и чувство собственной неполноценности, замкнутость и т. д., фобические расстройства, сексуальные перверсии, при которых чувство полового возбуждения и удовлетворения могут быть достигнуты только посредством дополнительных раздражителей или противоестественными методами.

Психогенная диспареуния встречается в виде двух типов сексуальной дисфункции:

• I тип, или внутриличностный, характеризующийся указанием пациента или пациентки на негативный в прошлом сексуальный опыт, изнасилование, перенесенные в прошлом травмирующие переживания, обман, тяжелые роды и родовую травму, чувство собственной вины.
• II тип, или межличностный, связанный, в основном, с проблемами негативного характера во взаимоотношениях с мужем или партнером в настоящее время.

В литературных источниках этот вариант рассматривается, преимущественно, в числе расстройств конверсионного типа в качестве символического телесного симптома, воплощенного в возникновении болей при половом сношении. Смысл этого телесного проявления состоит в неприятии сексуального партнера или определенных сексуальных взаимоотношений. При этом болевые проявления характеризуются яркостью, образностью, тесной связью с фактором психической травмы и отсутствием патологических изменений в области половой сферы.

Психосоматическая форма психогенного варианта диспареунии

Разделение рассматриваемой патологии на симптоматический и психогенный варианты, в зависимости от главной причины, ориентирует на соответствующее лечение диспареунии только гинекологом или только сексологом. В то же время, учитывая современные представления о психосоматике организма, такой подход в значительной степени является механистическим. Он не учитывает большое число комбинированных форм патологического состояния, в которых тесно переплетены патогенные факторы органической и психогенной природы.

В связи с этим большинство авторов в своих работах в психогенном варианте диспареунии выделяют форму, которая развивается по психосоматическому механизму. В клиническом отношении она во многом сходна с органическим вариантом и очень часто проявляется той же симптоматикой. Поэтому на практике пациенты проходят длительное, но малоэффективное или вообще безуспешное лечение в женских консультациях, у гинекологов медицинских центров или даже в гинекологических отделениях, в то время как пациент нуждается в совместном консультировании и проведении согласованной с гинекологом и сексологом, а возможно и с психоневрологом, терапии.

Это связано с тем, что ведущее значение в развитии психосоматической формы имеют стрессовые состояния и личностные проблемы, которые вызывают неуверенность в себе, приводят к выраженному душевному разладу и негативным эмоциям.

Характерным для психосоматической диспареунии является наличие не столько конкретного психотравмирующего фактора, сколько:

• общее нарушение окружающей ситуации;
• необычные ощущения от половых органов, интерпретируемые особым образом;
• различные внушенные идеи или страх болезни или беременности;
• затяжной эмоциональный конфликт в виде непринятия соответствующей полу роли в сексуальных отношениях, смутных и немотивированных страхов, недоверия к своему партнеру и т. д.

Стрессы и отрицательные эмоции, которые сопутствуют стрессам, приводят к спастическому состоянию мышц тазового дна, что и является причиной болей при сексуальной близости. В свою очередь, вследствие спастического мышечного сокращения и болей происходит нарушение микроциркуляции в тканях гениталий. Вначале это состояние носит характер функциональных, обратимых нарушений. Однако в течение более или менее продолжительного периода формируется долговременная «память», то есть устойчивая патологическая рефлекторная связь.

Длительные нарушения микроциркуляции в тканях гениталий постепенно приводят к необратимым структурным изменениям в виде их дистрофии и снижения эластичности, которые становятся также причиной диспареунии, но уже органической природы. Таким образом, при наличии длительных нарушений психогенной природы возникает формирование порочного психосоматического круга, который и определяет развитие в тканях половых органов изменений органического характера.

«Необъяснимые» случаи заболевания, которые трудно поддаются коррекции стандартными методами, ориентированными на органическую патологию, позволяют предположить о включении в патологический процесс механизмов психосоматического характера.

Основанием для такого вывода являются следующие критерии:

• преобладание жалоб на монотонные и неопределенные распространенные боли, зуд и жжение;
• стойкость и длительность болевых ощущений после полового акта;
• присоединение диспареунии к другим расстройствам сексуальной функции;
• возникновение характерных жалоб на фоне затяжного личностно значимого, хотя и «стертого, эмоционального конфликта;
• изменения в области гениталий, характерные для нарушения микроциркуляторных процессов, застоя крови и дистрофии;
• выраженность болей, не соответствующая степени происходящих в этой области структурным изменениям;
• значительно большее нарушение сексуальной функции, чем этого следует ожидать, исходя из имеющихся структурных изменений в области гениталий;
• наличие в прошлом факторов, которые способствуют органическим трансформациям и развитию психосоматической формы под влиянием стресса. К ним относятся дефицит эмоциональных контактов в детстве, задержка развития в психосексуальном плане, склонность к повышенной тревожности и алекситимия (психологические черты в виде затруднения в определении и описании своих и чужих эмоций), богатый жизненный опыт в смысле болей в области гениталий.

В целях подтверждения наличия психосоматических механизмов, выявленных на основании этих критериев, необходимы проведение консультирования у сексолога и совместное с ним лечение диспареунии.