Методы вспомогательных репродуктивных технологий – с пробиркой против бесплодия

• Что относят к репродуктивным технологиям?
  • ЭКО
  • ИКСИ
  • Криоконсервация
  • Донорство генетического материала
  • Суррогатное материнство
  • Другие методы
• Этические и медицинские проблемы

Еще 40 лет назад диагноз бесплодие звучал как приговор, супружеская пара могла только надеяться на чудо или усыновление ребенка. В настоящее время медицинские технологии вышли на тот уровень, когда при помощи определенных манипуляций создается возможность забеременеть и родить здорового ребенка у 30-40% бесплодных пар.

Что относят к репродуктивным технологиям?

После неэффективных попыток терапии бесплодия врачи рекомендуют попробовать вспомогательные репродуктивные технологии. Это группа методов и медицинских манипуляций, направленных на получение беременности, при этом оплодотворение происходит вне организма.

Не каждая женщина с бесплодием является на 100% таковой. Причины его разнообразны, и не всегда их можно устранить.

Стерильность может развиться по следующим причинам:

• хронические воспалительные заболевания половых органов;
• спайки в малом тазу и нарушение проходимости труб;
• гормональные нарушения, которые изменяют нормальные менструальный цикл и созревание яйцеклетки, эндометриоз;
• изменение формы матки врожденное или в результате образования миомы, рубцовой деформации;
• иммунологические проблемы, несовместимость спермы мужа с шеечной слизью и выработка антиспермальных антител.

Если причина бесплодия не поддается лечению и устранению, ее можно обойти через применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Минздравом Российской федерации определен основной перечень таких манипуляций:

• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• использование донорского генетического материала – ооцитов, сперматозоидов, эмбрионов;
• инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ);
• криоконсервация яйцеклеток и эмбрионов;
• суррогатное материнство;
• внутриматочная инсеминация спермой супруга или донора;
• хэтчинг – рассечение блестящей оболочки эмбриона;

Подходы к классификации технологий репродуктивного вспоможения отличаются. В справочнике ВОЗ искусственная инсеминация не относится к таковым, а по данным других медицинских организаций методы вспомогательных репродуктивных технологий включают преимплантационную генетическую диагностику.

Выбор конкретного метода зависит от истории болезни женщины, причин бесплодия и данных предварительного обследования.

ЭКО

При экстракорпоральном оплодотворении слияние яйцеклетки и сперматозоида происходит вне тела матери. При этом используются сложные питательные среды, которые имитируют естественные условия.

Проведение ЭКО может быть эффективным в следующих случаях:

• отсутствие маточных труб или нарушение их проходимости;
• сниженная оплодотворяющая способность спермы;
• тяжелый эндометриоз или неэффективность его хирургического лечения;
• патология менструального цикла, при которой нет созревания фолликула и выхода яйцеклетки;
• женщины с возрастным фактором, когда физиологически количество яйцеклеток снижается, не всегда менструация сопровождается овуляцией.

Прибегают к данной ВРТ в случаях необъяснимого бесплодия, когда обследование показало полное здоровье супружеской пары, а беременность не наступает. Противопоказано использование вспомогательных репродуктивных технологий при тяжелых соматических патологиях, когда беременность и роды могут привести к значительному ухудшению состояния женщины или даже смерти. Оплодотворение не проводят у онкологических больных, при острых воспалительных процессах любой локализации, врожденной деформации матки, когда прикрепление зародыша невозможно.

ЭКО проводится в определенном порядке в несколько этапов. До начала необходимо глубокое обследование и подготовка с соблюдением элементарных норм правильного питания и здорового образа жизни.

Для успешного ЭКО необходимо получение нескольких здоровых яйцеклеток. Для этого проводится стимуляция овуляции препаратами на основе фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Обычно используется комбинация нескольких средств.

Длительности процедуры индивидуальна, и зависит от выбранного протокола:

• ультракороткий 8-10 дней;
• короткий 10-12 дней;
• длинный 3-4 недели;
• супердлинный в течение нескольких месяцев.

Стимуляция помогает получить несколько ооцитов и подготовить эндометрий к подсадке зародыша. Вмешиваться таким способом в гормональный фон можно не более 6 раз, т.к. высока вероятность истощения яичников.

Весь процесс происходит под периодическим контролем УЗИ за созреванием фолликула. Перед моментом естественного разрыва оболочки последнего производят пункцию и забор яйцеклеток. Забор производят через влагалище, полученный материал помещают в специальную питательную среду.

Супруг параллельно должен сдать сперму. Она помещается к яйцеклеткам, в скором времени происходит оплодотворение. Полученные зародыши растут в питательных растворах от 2 до 5 дней, в зависимости от конкретного случая. После этого производится их оценка, выбираются здоровые и жизнеспособные.

В полость матки переносят не более 2 эмбрионов, что предотвращает развитие многоплодной беременности. Остальные зародыши подвергают криоконсервации. Женщине назначают поддерживающую гормональную терапию.

Через 2 недели проверяют наступление беременности через анализ на ХГЧ. Не каждая процедура ЭКО приводит к прикреплению зародыша. Часто после подсадки эмбриона наблюдается биохимическая беременность, когда результат анализа соответствует беременности, но происходит гибель эмбриона, ХГЧ снижается до обычного состояния. Это связано с тем, что для успешной имплантации эмбриона есть небольшой промежуток времени, когда состояние эндометрия и гормональный фон наиболее подходящие. Подсадка зародыша без учета этого фактора приводит к неудачам.

Но даже, если просчитаны все факторы, беременность может не наступить. Это приводит к повторным процедурам экстракорпорального оплодотворения, которые выполняют через определенный срок после неудачной попытки. Если беременность наступила, ее развитие происходит по обычному механизму.

ИКСИ

Методы вспомогательных репродуктивных технологий включают инъекцию сперматозоидов в ооцит с помощью специального микроскопа и микроманипуляторов. Для выполнения процедуры достаточно одного сперматозоида.

К методу прибегают в следующих случаях:

• патологии сперматозоидов – количество менее 5 миллионов в миллилитре, сниженное число подвижных клеток (олигозооспермия), полное отсутствие их в эякуляте (азооспермия) или сочетание нескольких факторов;
• определение антиспермальных антител;
• отсутствие оплодотворения in vitro при предыдущих попытках ЭКО.

Сперматозоиды для манипуляции получают из эякулята или хирургическим путем. К последнему относят биопсию яичка или аспирацию содержимого придатка яичка.

Яйцеклетку перед манипуляцией подвергают специальной обработке, чтобы она утратила лучистый венец. Для этого используют только зрелые яйцеклетки. Эякулят также обрабатывают растворами, которые помогают выявить здоровые сперматозоиды. Выбранную клетку обездвиживают, путем разрушения мембраны хвоста, и через микроиглу вводят в полость ооцита. Дальнейшее развитие зародыша происходит по стандартам ЭКО. Подсадка эмбриона выполняется на 2-5 сутки.

Криоконсервация

Для женщины, желающей забеременеть, каждая яйцеклетка имеет большую ценность. Если после стимуляции получено много здоровых ооцитов, от них не избавляются, а подвергают криоконсервации – заморозке в жидком азоте при температуре минус 196 градусов.

Сохранить яйцеклетки предлагают женщинам, чтобы отложить наступление беременности на время в следующих случаях:

• планируемое проведение лучевой или химиотерапии у онкологических больных;
• дисфункция яичников на фоне эндометриоза;
• излишнее количество клеток для ЭКО;
• отложенная беременность у женщин, планирующих определенные достижения в жизни или карьере;
• поиск донора для оплодотворения.

Мужчинам предлагают прибегнуть к криоконсервации спермы если ее мало или количество подвижных сперматозоидов невелико. Заморозка спермы поможет иметь детей мужчинам после химиотерапии, операций на половых органах, травматичных видов спорта.

Криоконсервацию эмбрионов применяют в цикле ЭКО при получении большого количества хорошего материала, который можно будет использовать для подсадки в случае неудачи. Если перед имплантацией у женщины возникают экстренные состояния, которые могут препятствовать наступлению беременности, подготовленные эмбрионы также замораживают. Криоконсервированные зародыши применяют в программах суррогатного материнства.

Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий в криоконсервации следующий:

1. Отбирают качественные эмбрионы, обычно на стадии 2,4 или 8 клеток.
2. Удаляют из зародыша всю воду, она образует кристаллы льда, которые разрывают клетки изнутри. Поэтому эмбрион переносят в раствор, который вытягивает воду, клетки при этом сжимаются. Затем помещают в криопротектор, который замещает воду и восстанавливает форму.
3. Эмбрионы распределяют по специальным пробиркам, в каждой содержится то количество генетического материала, которое планируют использовать в будущем для одной процедуры экстракорпорального оплодотворения.
4. Канистры с пробирками погружают в жидкий азот.

Срок хранения криоконсервированных клеток практически не ограничен. Заморозка позволяет уменьшить частоту стимуляции яичников и пункции, но наступление беременности не гарантирует. После этой процедуры в среднем приживается 15% эмбрионов.

Донорство генетического материала

К услугам доноров прибегают в случае необходимости получения спермы, яйцеклетки или эмбриона. Донорами могут быть добровольцы из банка генетического материала, а также родственники или знакомые, подходящие по параметрам.

Для получения спермы используют здоровых мужчин, женатых и имеющих детей, не курящих и не употребляющих алкоголь. Возраст донора 20-35 лет.

Перед сдачей спермы проводится обследование, которое включает:

• общий анализ крови и группа, резус-фактор;
• флюорография;
• обследование на инфекции, передаваемые половым путем;
• генеалогический анализ и определение кариотипа;
• осмотр уролога, терапевта.

Сперма сдается по определенной схеме в течение 6 месяцев. После этого она находится на карантине. По истечению времени донор повторно обследуется на сифилис, ВИЧ, гепатиты. Отрицательные анализы позволяют передать сперму в банк данных.

Для донорства при использовании ВРТ яйцеклеток также приглашаются здоровые женщины 20-35 лет, без внешних фенотипических отклонений, имеющие собственных детей.

Обследование до взятия яйцеклетки более углубленное, чем для мужчин:

• общий и биохимический анализ крови, группа и резус-фактор;
• коагулограмма;
• цитологический мазок из влагалища, бактериальный посев;
• обследование на половые, TORCH-инфекции;
• анализ крови на гормоны ФСГ, ЛГ, ТТГ;
• УЗИ молочных желез и малого таза.

Обязательно проводится осмотр нарколога и психиатра. При необходимости перечень анализов может быть расширен. После обследования проводится стимуляция яичников для получения максимального количества яйцеклеток. В качестве донора одна женщина может выступать не более 5 раз с перерывом не менее 3 месяцев.

Большинство центров, занимающихся донорством генетического материала, проводят программы в условиях анонимности. Но в некоторых предусмотрено не анонимное участие при согласии донора и желании реципиента.

Суррогатное материнство

Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия не всегда эффективны. В таких случаях есть возможность получения генетически своего ребенка при помощи суррогатной матери.

К этой процедуре прибегают в следующих случаях:

• деформация матки, препятствующая имплантации;
• неудачные попытки ЭКО;
• заболевания, являющиеся противопоказанием для вынашивания ребенка;
• отсутствие матки или ее неизлечимые патологии.

В качестве суррогатной матери супружеская пара может сама подобрать кандидатку из числа знакомых или родственников. Это должна быть женщина, прошедшая через беременность и роды, в возрасте 20-35 лет, физически и психически здоровая.

Для оплодотворения используются ооциты и сперматозоид супружеской пары, желающей иметь ребенка. В России законодательно закреплено, что суррогатная мать не может быть донором половых клеток.

Процедура протекает аналогично ЭКО. Но в самом начале менструальные циклы двоих женщин синхронизируют. Биологическая мать и отец проходят обследование. Проводится стимуляция суперовуляции, забираются несколько яйцеклеток. После их оплодотворения наиболее подходящие подсаживаются суррогатной матери. Также после подсадки необходима гормональная поддержка и наблюдение.

Несмотря на то, что подсадка выполняется абсолютно здоровой женщине, иногда беременность не развивается, завершается выкидышем или гибелью эмбриона. От этих рисков нельзя застраховаться даже при суррогатном материнстве.

Другие методы

Некоторые виды вспомогательных репродуктивных технологий не включают в общий список, их считают вспомогательными или частью основных.

Искусственная инсеминация

Инсеминацию выполняют с использованием сперматозоидов мужа или донора. К этому методу прибегают при нормальных маточных трубах и матке, но неудачных попытках забеременеть естественным путем.

Это могут быть причины со стороны супруга:

• нарушения эрекции и эякуляции;
• низкий процент жизнеспособных сперматозоидов;
• наличие антиспермальных антител;
• вязкий шеечный секрет, препятствующий проникновению спермы в матку.

Также могут использовать криоконсервированные клетки, которые были получены заранее, например, до прохождения супругом курса лучевой или химиотерапии.

Предварительно проводится глубокое обследование супругов. У женщины в течение нескольких месяцев ведут наблюдение за менструальным циклом, чтобы точно установить время овуляции. Иногда прибегают к гормональной стимуляции. Сперма также подвергается специальной подготовке. Ее разжижают, удаляют посторонние белки и клетки. Для манипуляции отбирают наиболее подвижные и качественные сперматозоиды.

Инсеминация выполняется непосредственно перед овуляцией или сразу после нее. Она безболезненна, не требует специальных медицинских процедур и не отражается на образе жизни. В полость матки максимально близко ко входу в фаллопиевы трубы по тонкому катетеру вводят порцию спермы. Беременность наступает в естественном порядке.

Хэтчинг

К вспомогательным репродуктивным технологиям относят хэтчинг. Это методика нарушения целостности блестящей оболочки оплодотворенной яйцеклетки. Процедура проводится в протоколе ЭКО для увеличения шансов на имплантацию эмбриона. В естественных условиях растущий эмбрион разрывает оболочку, он успешно погружается в эндометрий и приживается там.

Плотность блестящей оболочки увеличивается под действием неблагоприятных факторов:

• женщины старшего возраста, после 38 лет под влиянием гормональных изменений;
• недостаток в среде культивирования зародыша некоторых веществ;
• криоконсервация эмбрионов.

Также к хэтчингу прибегают в случае аномально толстой или двуслойной оболочки эмбриона, при неудачных предыдущих подсадках, повышенном уровне ФСГ в крови, плохих морфологических показателях зародыша.

В основе метода химическое, физическое или лазерное воздействие. При химическом хэтчинге применяют специальные растворы кислот или ферментов, которые истончают оболочку зародыша. Физическое разрушение выполняют микроинструментами путем надсечения оболочки или пьезо-методикой, когда с помощью вибрации инструмента в оболочке выполняют несколько отверстий. Использование лазера является наиболее прогрессивным способом.

ПГД

Дополнительным методом репродуктивных технологий является преимплантационная генетическая диагностика. Для ее проведения производят биопсию бластомера в стадии дробления. При этом сам зародыш не страдает и продолжает свое развитие.

Исследование позволяет выявить у эмбриона генетические аномалии и хромосомные перестройки. Оно показано при носительстве моногенных заболеваний: муковисцидоза, гемофилии А, серповидноклеточной анемии.

Рекомендуется провести диагностику в случае:

• привычного невынашивания беременности;
• при неудачных попытках ЭКО;
• возраст матери старше 35 лет.

Генетическое исследование позволяет определить наличие хромосомных патологий: синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера.

Для проведения преимплантационной диагностики отводится всего двое суток. Биопсия выполняется на 3 сутки, а подсадка эмбриона на 5. Только в случае криоконсервации временной промежуток не ограничен жесткими рамками.

Этические и медицинские проблемы

Широкое распространение вспомогательных репродуктивных технологий приводит к тому, что возникают этические и правовые проблемы. После успешного первого ЭКО и опыта в клонировании животных возникли вопросы о возможности клонирования людей. Международные нормы права запрещают эксперименты над человеческим геномом и попытки проведения клонирования.

Сама процедура ЭКО попала под негативную оценку феминисток, юристов и психологов. Считается, что это создает предпосылки для генетического отбора, выбора пола ребенка и определенных фенотипических характеристик, а также появление родильниц и матерей преклонного возраста.

Получение в результате оплодотворения нескольких зародышей, и подсадка более качественных в полость матки также связывают с этическими проблемами: в какой срок считать эмбрион индивидуумом, который попадает под защиту норм международного права. В некоторых странах (Германия, Австрия) с момента оплодотворения яйцеклетка считается отдельным живым организмом, а значит, находится под защитой законов страны. В остальном мире сроком, когда эмбрион признается индивидуумом, принято считать 14 день развития.

Изначально в процедуре ЭКО проводилась подсадка большого числа оплодотворенных яйцеклеток. Это приводило к необходимости редукции части из них в более позднем сроке, чтобы исключить многоплодную беременность. Некоторые правозащитники говорили об этой манипуляции как о факте убийства человеческого организма, что также противоречило некоторым нормативным актам.

Отдельным вопросом стоят этические проблемы суррогатного материнства. Есть случаи, когда мать, выносившая генетически чужого ребенка, отказывалась отдавать его биологическим родителям или настаивала на участии в воспитании младенца. Поэтому во многих странах суррогатное материнство запрещено. К таким государствам относятся Германия, Франция, Австрия, Норвегия, некоторые штаты США. На некоммерческой основе разрешено прибегнуть к помощи суррогатной матери в Великобритании, Дании, Канаде, Нидерландах.

Противники суррогатного материнства говорят о тяжелых психологических проблемах женщины после родов, которой предстоит отдать ребенка. Также существует вероятность того, что в старшем возрасте ребенок может узнать, что был рожден другой женщиной, что станет для него психотравмирующей ситуацией.

Вспомогательные репродуктивные технологии являются относительно молодым направлением в медицине, которое динамично развивается и становится все более доступным. Несмотря на множество противоречивых фактов, этот метод дает женщинам со страшным диагнозом «бесплодие» шанс на рождение здоровых детей и обретение счастья материнства.