Лапароскопия при варикоцеле – целесообразность метода и его эффективность

• Проведение лапароскопии при варикоцеле
• Восстановление после лапароскопии

Варикоцеле среди лиц мужского пола диагностируется в среднем у 36%, из которых у 20-90% (данные исследований различных авторов) выявляются различные нарушения сперматогенеза, а при двустороннем варикоцеле — азооспермия. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения яичка и семенного канатика у 25% пациентов с мужским бесплодием является наиболее вероятной причиной этого патологического состояния.

В настоящее время наиболее часто применяемыми хирургическими методиками при варикоцеле являются лапароскопическая операция и модифицированное микрохирургическое лигирование яичковой вены по Мармару. Большинство урологов-андрологов считают, что хирургическое лечение данной патологии — это основной метод профилактики и один из наиболее важных этапов терапии мужского бесплодия.

Проведение лапароскопии при варикоцеле

Подготовка к операции

После обследования пациента по поводу заболевания и его согласия на проведение хирургического лечения методом лапароскопии хирург-уролог рекомендует соответствующую подготовку к хирургическому лечению.

Она предусматривает проведение следующих исследований:

1. Клинических и биохимических анализов крови и общего анализа мочи.
2. Флюорографии грудной клетки и ЭКГ.
3. Анализов крови на группу и резус-фактор, гепатиты, RW и ВИЧ-инфекцию.
4. Анализов на наличие урогенитальных инфекций методом ПЦР.
5. Бактериологического исследования мочи и простатического секрета (у лиц старше 13-15 лет).
6. Клинико-лабораторного анализа семенной жидкости (эякулята).
7. Спермограммы (у лиц старше 13-15 лет).
8. УЗИ мочеполовой системы с ультразвуковой допплерографией сосудов мошонки.

Кроме того, учитывая возможность расстройства функции яичек в послеоперационном периоде, даже если до операции отсутствуют нарушения сперматогенеза, подготовка к лапароскопической операции при варикоцеле должна включать проведение 10 – 14-дневного курса терапии антиоксидантами. К ним относятся препараты «Витамакс плюс с антиоксидантами» (по 1 капсуле 1 раз в сутки ежедневно или через день), «Триовит» (по 1-2 капсуле ежесуточно), «Антиокс Плюс» (по 1 капсуле до еды с большим количеством воды и добавлением витамина E), «Три-Ви-Плюс» (1 таблетка 1 раз в сутки). Последние два препарата детям до 12 лет не рекомендуются.

Накануне операции во второй половине дня нельзя принимать пищу, разрешается только пить негазированную воду и чай. На ночь назначаются слабительное и очистительная клизма, которая повторно проводится утром в день вмешательства. Утром в день операции уже нельзя не только принимать пищу, но и пить.

Об этиологии и патогенезе, а так же диагностики варикозного расширения вен в яичке, читайте в нашей предыдущей статье: Варикоцеле.

Суть оперативной техники

После поступления пациента в операционный блок на операционном столе анестезиологом проводится мониторирование функции сердца (электрокардиоскопия), частоты пульса и насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия), налаживается внутривенное введение необходимых растворов и препаратов. После этого проводится комбинированный эндотрахеальный наркоз, и затем начинается операция.

Схема проведения лапароскопической операции при варикоцеле яичка

Непосредственно лапароскопия по поводу варикоцеле технически состоит из нескольких этапов.

• I этап

Наложение пневмоперитонеума и ревизия брюшной полости. Посредством иглы Вереша прокалывается передняя брюшная стенка и в брюшную полость нагнетается углекислый газ. Затем игла удаляется, а в области верхнего края пупочного кольца через кожный разрез в брюшную полость устанавливается с помощью троакара тубус диаметром 5-10 мм. Через него вводится лапароскоп и осуществляется обзорная лапароскопия органов брюшной полости с определением топографического расположения тестикулярной (яичковой) вены.

Анестезиолог переводит пациента  в положение Тренделенбурга, для чего весь операционный стол наклоняется в головном направлении. Это способствует смещению кишечника и других органов кверху. Далее под визуальным контролем с помощью лапароскопа подобным же образом устанавливаются еще 2 дополнительных тубуса диаметром 10 мм и 5 мм (для введения хирургических манипуляторов) — в подвздошной области и по срединной линии над лобком.

• II этап

Обеспечение доступа к сосудистому пучку. Над яичковой веной с помощью монополярной коагуляции, отступив на 3-4 см от внутреннего кольца пахового канала, вскрывается париетальный лист брюшины

• III этап

Осуществление мобилизации сосудистого пучка. Диссектором (инструмент для «тупого» разделения тканей без их повреждения) мобилизуется весь сосудистый пучок (артерия, тестикулярная вена и лимфатические протоки), на расстоянии 1,5-3 см. Под него подводится, но не завязывается, нить, отделяющая и удерживающая его.

• IV этап

Выделение лимфатических сосудов с целью предотвращения их повреждения. От сосудистого пучка также диссектором отделяют лимфатические сосуды и выводят их из-под нити-«держалки».

• V этап

Перевязка яичковой вены. Аккуратно и точно от сосудистого пучка отделяется артерия, а оставшиеся ткани вместе с венами завязывают нитью-«держалкой» или клипируют титановой клипсой.

• VI этап

Завершение операции. Оперативное вмешательство завершается остановкой кровотечения из мелких сосудов и контролем полноценного оттока венозной крови из сосудов яичка. Последнее осуществляется путем компрессии соответствующей половины мошонки. После этого из брюшной полости удаляется газ, извлекаются тубусы и накладываются швы на кожу.

Средняя продолжительность хирургического вмешательства составляет 45-50 минут.

Восстановление после лапароскопии

Кроме обычных послеоперационных осложнений, которые, практически, исключены при проведении хирургического вмешательства с помощью данной методики, возможны такие основные негативные последствия, как:

1. Нарушение перистальтики кишечника (парез) в первый день после операции, который встречается достаточно часто и легко купируется.
2. Рецидив варикоцеле, который (по данным научной литературы) связан с наличием коллатеральных вен и составляет 3%.
3. Развитие гидроцеле (водянка яичка), связанное, преимущественно, с травмой лимфатических сосудов в момент их выделения или отеком окружающих тканей, сопровождающемся сдавливанием лимфатических протоков. В этом случае нет необходимости в повторном хирургическом вмешательстве, если проба Вальсальвы отрицательная и по данным ультразвукового допплерографического исследования отсутствует реверсивный (обратный) кровоток, то есть почечно-тестикулярный рефлюкс;
4. Атрофия яичка при случайном пересечении тестикулярной артерии.

Послеоперационная реабилитация имеет целью восстановление общего состояния больного и устранение основных клинических последствий, обусловленных варикозным расширением вен семенного канатика и гроздьевидного сплетения яичка.

Непосредственно после проведения лапароскопии и в течение 2-3 недель необходимо носить плотные плавки или использовать суспензорий для яичек. Он представляет собой специальную повязку в виде бандажа, позволяющую удерживать органы мошонки в приподнятом положении.

Активизация больного осуществляется на вторые сутки после операции. В течение 3-5 дней разрешается только неинтенсивная и кратковременная ходьба с относительно длительными перерывами на отдых. В течение первого месяца после операции физические нагрузки необходимо ограничивать — не рекомендуются занятия физкультурой, длительная ходьба, бег, прыжки. Допустимые физические нагрузки в отношении подъема тяжестей не должны превышать 5 кг. Не рекомендуется посещение бассейна, бани и сауны, а также купание в холодной воде.

Кроме того, в связи с операционной травмой и возможностью (хотя и очень редкой) развития орхопатии или/и нарушений сперматогенеза (из-за временного ухудшения кровотока), связанных с циркуляторной гипоксией яичек, целесообразно на второй день послеоперационного периода начать проведение медикаментозной терапии. Ее необходимо продолжать в течение не менее 3-х месяцев — это период формирования коллатеральных сосудов.

Медикаментозное лечение включает назначение приема с первых дней одного из перечисленных выше антиоксидантных препаратов, а с 10-го дня послеоперационного периода — антиагрегантов и улучшающих микроциркуляцию препаратов. Наиболее предпочтительными из них являются Пентоксифиллин и его аналоги — Трентал, Агапурин и Арбифлекс. Они назначаются по 100 мг 2 раза в сутки (с поправкой на возраст) 10-дневными курсами ежемесячно на протяжении не менее 3-х месяцев.

Если в более позднем восстановительном периоде сохраняются грубоватые венозные узлы, которые исчезают не всегда и не сразу, назначаются венотоники и венопротекторные средства — Детралекс по 1 таблетке дважды в день в течение 1 месяца. В случае клинического эффекта препарат назначается еще на 1 месяц, но в меньшей суточной дозе (1 таблетка) после чего рекомендуется прием эскузана (по 12-15 капель трижды в сутки) или препаратов на основе Гинкго Билоба.

В случае отсутствия на протяжении полугода динамики положительного характера в отношении данных спермограммы в целях улучшения сперматогенеза рекомендуется в лечебную программу включить курсы гипербарической оксигенации и облучение мошонки импульсным низкоинтенсивным инфракрасным лазером. Процесс реабилитации должен осуществляться под контролем показателей спермограмм и ультразвуковой допплерометрии. После проведения хирургического лечения варикоцеле и до рождения желаемого пациентом количества детей он должен наблюдаться андрологом.

Таким образом, лапароскопическая оперативная методика лечения варикозного расширения вен гроздевидного сплетения характеризуется определенными преимуществами по сравнению с открытыми оперативными методиками — косметический эффект и несколько меньший процент негативных последствий.

В то же время, значительное число хирургов отказываются от его использования. Это основано на:

• сомнении в достоверности разницы в числе осложнений;
• необходимости применения при лапароскопической операции эндотрахеального наркоза, что связано с более высоким риском, по сравнению с местной и спинальной анестезией, используемых при микрохирургическом методе и открытой варикоцелэктомии;
• более поздней послеоперационной активизации больных;
• необходимости более длительного их пребывания в стационаре;
• использовании дорогостоящего лапароскопического оборудования.

Все эти факторы делают лапароскопическую методику при этой патологии, по их мнению,  дорогостоящей, нецелесообразной и неоправданной. Она и метод микрохирургического лигирования яичковой вены являются методами выбора при двухстороннем варикоцеле.

Читайте также: Лечение варикоцеле без операции.