Оплодотворение методом ИКСИ – в каких случаях оно применяется и как проводится

• Метод ИКСИ — что это?
• Когда и как проводится
• Процедура ЭКО ИКСИ поэтапно
  • I этап
  • II этап
  • III этап
  • IV этап
• Прогноз

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), то есть оплодотворение вне организма женщины, используется в случаях невозможности беременности посредством других методов.

Для достижения этой цели применяется одна из методик ЭКО — процедура ИКСИ (ICSI —Intra Cytoplasmic Sperm Injection), означающая (в переводе с английского языка) «внутрицитоплазматическое введение сперматозоида». Согласно статистике, она необходима у 70% пациентов, нуждающихся в ЭКО.

Метод ИКСИ — что это?

Процесс ЭКО заключается в получении яйцеклетки, созревшей при естественном или стимулированном менструальном цикле, оплодотворении ее и переносе одного или двух наилучших эмбрионов в полость матки, в результате чего ожидается наступление беременности.

При классическом ЭКО полученные яйцеклетки смешиваются в пробирках со сперматозоидами, которые в процессе оплодотворения самостоятельно преодолевают три барьера ооцита:

• слой клеток лучистого венца;
• блестящую оболочку, в области которой множество погибающих мужских половых клеток выделяют фермент гиалуронидазу; она растворяет участок блестящей оболочки яйцеклетки, чем способствует проникновению одного из сперматозоидов;
• непосредственно оболочку клетки.

Так при определенных условиях и происходит самостоятельное оплодотворение.

Микроманипуляционный метод ИКСИ при ЭКО сводится к искусственному преодолению всех трех барьеров на пути одного сперматозоида. Для проведения процедуры необходимы соответствующие реактивы, специальная дорогостоящая аппаратура с манипуляторами и обученные специалисты-эмбриологи.

Когда и как проводится процедура ИКСИ?

Инвертированный микроскоп для процедуры ИКСИ

Она осуществляется посредством электрического или гидравлического микроманипулятора высокой точности, позволяющего осуществлять ручные манипуляции под инвертированным микроскопом, и стеклянных инструментов — инъекционной иглы-микропипетки и микроприсоски-капилляра.

Принцип процедуры ИКСИ заключается, в отличие от классического ЭКО, в использовании не всех полученных сперматозоидов и нескольких яйцеклеток, а в отборе по морфологическим признакам созревшей и подготовленной яйцеклетки и единственного интенсивно активного (в плане поступательных движений) и полностью зрелого сперматозоида  с нормальной или близкой к нормальной морфологической структурой. Такой сперматозоид  искусственно вводится непосредственно в цитоплазму ооцита.

Для этого осуществляются следующие манипуляции по этапам:

• предварительно микроиглой отделяется хвостик от тела отобранного наиболее активного сперматозоида, который, таким образом, обездвиживается; лишение мужской половой клетки ее активности не вредит ей, но необходимо для предотвращения повреждения ооцита движущимся сперматозоидом;
• последний, но уже без хвостика, путем аспирации втягивается в просвет стеклянной иглы-микропипетки;
• ооцит фиксируется с помощью микроприсоски с одной стороны в положении «9-и часов»;
• иглой-микропипеткой со сперматозоидом прокалывается оболочка ооцита с противоположной стороны (в положении «3-х часов) под контролем частичной ее аспирации;
• сперматозоид из микроиглы аккуратно вводится в цитоплазму яйцеклетки;

После такого оплодотворения ооциты отмываются и помещаются для дальнейшего культивирования (развития) в микрокапли специальной культуры (среды).

Оболочка ооцита очень эластична и самостоятельно быстро закрывается, а такой прокол для клетки малотравматичен и не оказывает влияния на дальнейшее развитие эмбриона. Возможность повреждения яйцеклетки во время манипуляций составляет менее 1%.

Оплодотворение методом ИКСИ осуществляется в случаях:

1. Когда имеются нарушения количественных и качественных показателей мужских половых клеток, в результате которых они неспособны проникнуть через оболочки яйцеклетки.
2. Невозможности проникновения даже полноценных сперматозоидов через утолщенную оболочку яйцеклетки, что часто встречается у женщин старших возрастных групп (после 40 лет).
3. Наличия антиспермальных антител при иммунологическом бесплодии (результаты MAP-теста составляют свыше 50%).
4. Неудачных попыток оплодотворения в лабораторных условиях в 2-х и более циклах ЭКО при нормальных показателях как женских, так и мужских половых клеток.

Наиболее часто процедура ИКСИ связана с причинами, относящимися к первому пункту, то есть к такой мужской патологии, как:

• олигозооспермия, выражающаяся в снижении концентрации мужских половых клеток и составляющая меньше 10 миллионов их в 1 мл эякулята; это является фактором, практически исключающим возможность естественного оплодотворения яйцеклетки;
• астенозооспермия при любых формах олигозооспермии — на фоне концентрации половых клеток в эякуляте, составляющей меньше 20 млн в 1 мл, количество именно активных подвижных сперматозоидов меньше 30%;
• азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте) любой этиологии, но только в тех случаях, когда полноценные клетки можно получить в результате пункции яичек или их придатков.

Процедура ЭКО ИКСИ поэтапно

Методика ИКСИ является частью общей программы экстракорпорального оплодотворения, поэтому начальные ее этапы ничем не отличаются от классической ЭКО. За 1-2 месяца до планируемого периода проведения процедуры семейной паре назначаются необходимые предварительные обследования — общий осмотр, общие и клинические анализы крови и мочи, определение резус-фактора, анализы на наличие инфекций, передающихся половым путем, гормональный статус, ультразвуковое исследование, спермограмму и т. д.

Более подробную информацию о необходимых исследованиях Вы найдете в статье «Анализы при бесплодии».

Кроме того, даются рекомендации женщине и мужчине по образу жизни и способам предохранения во время менструального цикла, в котором предполагается проведение лечения. За 1-1,5 недели до начала менструации, предшествующей началу программы ЭКО методом ИКСИ, женщине проводится повторное эхографическое исследование, позволяющее оценить толщину и состояние слизистой оболочки матки, после чего начинается непосредственно подготовка к ЭКО, представляющая собой этапы по дням.

I этап

При необходимости, но, как правило, в соответствии с одной из разработанных схем, на 21-ый день предшествующего процедуре ИКСИ менструального цикла (при 28-дневном цикле) или на 23-й день (при 30-дневном цикле) назначается прием в течение 1,5 – 2-х недель или дольше одного из агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРг).

Это необходимо для угнетения самостоятельной активности яичников и повышения эффективности последующей их стимуляции. Возможны и другие схемы, но эта схема («длинная») наиболее часто используемая. О достаточности длительности приема препарата лечащий врач судит по данным мониторингового исследования уровня снижения содержания в крови эстрадиола и проведения УЗИ.

После достижения необходимой степени  угнетения функции яичников дозировка агониста ГнРг снижается в 2 раза и начинается гиперстимуляция их функции в течение 12-14 дней, что дает возможность увеличить в яичниках число фолликулов. В этих целях используются производные гонадотропных гормонов гипофиза («Гонал-Ф», «Менопур» или «Пуригон») в индивидуально подобранных дозах.

От начала их введения ведется отсчет менструального цикла, в середине которого однократно назначается хорионичекий гонадотропин человека («Прегнил»), способствующий дозреванию фолликулов и подготовке их к пункции. Введение же производных гонадотропинов прекращается. Весь процесс лечения также осуществляется под контролем динамики УЗИ и результатов гормональных исследований.

II этап

Целью этого этапа являются:

• получение яйцеклеток;
• получение сперматозоидов.

Получение яйцеклеток

Яйцеклетки получают из зрелых фолликулов через 34-36 часов после введения хорионического гонадотропина. Процедура  проводится под общим внутривенным наркозом и эхографическим контролем.

Она заключается в пункции специальной иглой заднего свода влагалища, затем далее — стенки яичника в области фолликула. При затруднении пункции через влагалище, что может быть связано с какими-либо анатомическими особенностями, пункция фолликулов осуществляется лапароскопическим методом.

После пункции фолликула производится аспирация фолликулярной жидкости вместе с ооцитом посредством вакуумного насоса. Длительность всей процедуры составляет от 15 до 40 минут. После забора ооцитов они отмываются в специальной среде и оцениваются специалистом-лаборантом на зрелость и качество.

В этот же день женщине назначаются прогестероновые препараты («Дюфастон», «Утрожестан»), что позволяет поддержать функционирование желтого тела, нормализовать соотношение половых гормонов и подготовить эндометрий к имплантации эмбриона.

После проведения процедуры возможны такие явления, как тошнота, рвота, вздутие живота, понос и т.д. Все они иногда могут быть связаны с приемом гормональных препаратов и развитием различных форм синдрома гиперстимуляции яичников. В то же время, причины вздутия живота после проведения процедуры чаще бывают вызваны нарушением моторики толстого кишечника, развитием пареза кишечника и скоплением газов. Это может происходить вследствие:

• влияния препаратов для наркоза, особенно, если процедура была длительной;
• раздражения брюшины во время пункции трансвагинальным методом, а еще чаще — лапароскопическим.

Посленаркозные нарушения кишечной перистальтики, а также связанные с трансвагинальной пункцией сохраняются недолго (не более 1-2 суток), а при лапароскопическом способе пункции они могут длиться до 3-5 дней.

Получение сперматозоидов осуществляется после 5  – 7-дневного полового воздержания в день забора яйцеклеток. Методика их получения может быть разной, в зависимости от имеющейся у мужчины патологии. Это может быть эякулят из презерватива (непосредственно после полового акта), а также полученный в результате мастурбации (обычно), механической вибрации, электростимуляции. При необходимости (обструктивная азооспермия) сперматозоиды могут быть получены с помощью пункции яичка или протока придатка яичка.

Затем сперма разжижается, сперматозоиды отмываются от семенной жидкости и подготавливаются одним из физических методов — фильтрацией, центрифугированием, флотацией или проточной цитометрией. Очень часто удается получить для проведения ИКСИ только единичные подвижные половые клетки, среди которых трудно осуществить надежный отбор. В этом случае применяются другие варианты методики очищения, концентрация спермы, инкубация половых клеток в питательной среде, стимуляция подвижности и т. д.

III этап

Он заключается в искусственном оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом методом ИКСИ, описанным  выше поэтапно.

IV этап

Этот период составляет от 2-х до 5-и дней, считая первым днем следующий после оплодотворения. На IV этапе осуществляется инкубация оплодотворенной яйцеклетки с последующим переносом эмбриона в полость матки.

В течение последующих 12-14 недель (до момента формирования плаценты) женщина должна принимать увеличенную вдвое дозировку препаратов прогестерона.

 Прогноз

Метод ИКСИ позволяет обеспечить беременность в среднем в 50%, а нормальное развитие эмбриона — в 90-95%. Хотя он и не увеличивает вероятность наступления самой беременности, но значительно расширяет возможности для определенных семейных пар, поскольку гарантирует оплодотворение яйцеклетки.

ИКСИ не исключает возможности развития врожденной патологии у плода, в связи с отсутствием процесса естественного отбора половой клетки, который действует при естественном оплодотворении.

Однако в последнее время  многими исследователями отвергается предположение о повышенном риске генетических нарушений у плода, связанных с ИКСИ, и высказывается мнение о возможности наследственной передачи заболеваний от родителей. Поэтому до проведения ЭКО этим методом мужчине и женщине все-таки рекомендуется прохождение медико-генетического консультирования.