Почему возникает иммунологическое бесплодие: способы диагностики и лечения заболевания

• Причины
• Влияние антиспермальных антител
• Факторы риска развития иммунологического бесплодия
• Симптомы и диагностика
• Лечение иммунологического бесплодия у мужчин и женщин
• Результативность методов искусственного оплодотворения

На иммунологический фактор бесплодия в числе многих различных причин нарушения репродуктивной функции, как у мужчин, так и у женщин, приходится от 10 до 20%. Частота обнаружения антиспермальных антител (являющихся одной из причин) среди семейных пар зависит от многих факторов, и в среднем составляет:  для женщин 32%, для мужчин — 15%.

Причины иммунологического бесплодия

Роль иммунной системы

Благодаря развитию клеточной и молекулярной биологии установлено, что почти все процессы, происходящие в организме человека, протекают с прямым или опосредованным участием иммунной системы. Расстройства в ней способствуют хроническому течению воспалительных процессов, нарушению созревания половых клеток и оплодотворения, развитию токсикозов и гестозов во время беременности, ее невынашиванию и т.д.

Иммунологическое бесплодие, которое условно подразделяют на мужское и женское,  обусловлено, как правило, повреждением мужских половых клеток антиспермальными антителами и, в значительно меньшей степени — системой генов тканевой совместимости человека (HLA), которые расположены в шестой хромосоме и представлены большой группой антигенов, связанных с иммунной системой. Несовместимость супружеской пары по антигенам этой системы способствует стимуляции реакций иммунокомпетентных клеток женщины, направленных на сохранение беременности и вынашивание плода.

Белковые структуры сперматозоидов являются аутоантигенами, то есть иммуночужеродными для организма человека. Поэтому в процессе их созревания уже на стадии сперматоцитов  первого порядка вырабатываются антиспермальные антитела в виде соответствующих иммуноглобулинов.

Антиспермальные антитела к мембранам головки, среднего отдела или хвоста сперматозоидов, вырабатывающиеся в тканях у мужчин и женщин, являются иммунными комплексами классов IgA (прикрепляются к головке и, чаще, к хвосту мужской половой клетки), IgG (фиксируются на головке и хвосте) и IgM (локализуются в хвостовой части). Использование флюоресцентного метода исследования позволяет выявить и установить участок локализации антиспермальных антител на поверхности сперматозоидов.

Кроме того, они могут циркулировать в крови, присутствовать во внутрибрюшной жидкости, в слизи шейки матки и влагалища, в семенной жидкости. Нормой их содержания в крови мужчин и женщин считается от 0 до 60 Ед/мл, но не более 65 Ед/мл. Эти антитела выявляют у 10% здоровых мужчин и 22% мужчин, страдающих бесплодием, в том числе в высокой концентрации — у 7%.

Влияние антиспермальных антител

Их механизм действия состоит в иммобилизации или уменьшении подвижности, агглютинации (склеивании) и лизисе (растворении) сперматозоидов, что проявляется, в основном, в следующих повреждающих эффектах:

• уменьшение степени подвижности сперматозоидов или в полном подавлении их движений;
• угнетение процессов взаимодействия сперматозоидов и яйцеклеток;
• ухудшение проходимости семявыводящих или женских половых путей;
• нарушение процессов капацитации, то есть подготовки и приобретения способности сперматозоида к проникновению в яйцеклетку;
• ухудшение качества зародыша;
• нарушение процессов эмбриональной имплантации.

Степень повреждающего эффекта зависит от типа антител, их количества и концентрации, степени плотности покрытия поверхности сперматозоидов и вида поврежденных структур. Однако от повреждения антиспермальными антителами мужские половые клетки защищены такими основными барьерными факторами, как:

• физический барьер из клеток Сертоли и других структур, расположенных между семенными канальцами и кровеносными сосудами (гематотестикулярный барьер);
• иммуносупрессивный и другие местные факторы регуляции, содержащиеся в семенной жидкости;
• приспособительная способность сперматозоидов при смене окружающих сред (мимикрия) путем удаления одних поверхностных антигенов и накапливания других в женских половых путях;
• изменение баланса Т-лимфоцитов в организме женщины;
• блокада местного иммунитета погибшими сперматозоидами, которые в иммунологическом плане отличаются от генетически выбранных для проникновения в маточные трубы и оплодотворения яйцеклетки.

Факторы риска развития иммунологического бесплодия

Основные причины, приводящие к разрушению барьерных факторов и иммунологическому бесплодию — это:

1. Заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, генитальный герпес, уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз и др.) и туберкулез кожи с локализацией в области гениталий.
2. Наличие хронических воспалительных процессов у мужчин (орхоэпидидимит, простатит), значительное количество лимфоцитов в эякуляте, а также генитального эндометриоза, хронического воспаления внутренних половых органов у женщин.
3. Нарушения функции эндокринных органов и аллергические заболевания, особенно, аллергия на сперму, возникающая в результате иммунологической несовместимости партнеров.
4. Нарушения целостности слизистых оболочек половых путей в результате повреждения, травматических манипуляций и хирургических вмешательств на органах малого таза и мошонки, эрозии шейки матки и ее лечения.
5. Наличие анатомических нарушений в виде пахово-мошоночной грыжи, обструкции семявыносящих путей, крипторхизма, варикоцеле, водянки яичка.
6. Значительное количество «старых» и аномальных сперматозоидов при редкой половой жизни.
7. Химические методы контрацепции.
8. Беспорядочные половые контакты с разными партнерами даже в случае использования барьерных средств контрацепции — на большое количество разных белковых антигенов иммунная система организма реагирует как на угрозу.
9. Попадание значительного количества сперматозоидов в желудок и кишечник при оральном или анальном сексе, а также в брюшную полость при неправильной технике осуществления внутриматочной инсеминации и морфологических особенностях половых путей.
10. Неудачные попытки проведения ЭКО в прошлом.

Симптомы иммунологического бесплодия и его диагностика

Единственный симптом — это невозможность зачатия в течение длительного времени (более 1 года) или, что значительно реже, повторные самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности. Никами другими субъективными признаками или данными объективного осмотра антиспермальные антитела себя не проявляют.

Предположить о возможности иммунной причины нарушения можно при наличии перечисленных выше факторов риска, особенно эндокринных нарушений и склонности к аллергическим реакциям у одного или обоих членов супружеской пары.

Диагностика

Непосредственно диагностика иммунологического бесплодия предусматривает проведение посткоитального теста, но только после тщательного обследования и исключения заболеваний половой сферы мужчины, внутриматочной патологии, эндокринной и трубно-перитонеальной форм бесплодия.

Посткоитальное тестирование, которое заключается в исследовании цервикальной слизи, проводится в середине менструального цикла (на 12-14 день)   после предварительного 2-х – 3-х дневного полового воздержания и через 9 часов – 1 сутки после полового акта. Целью исследования слизи из шейки матки под микроскопом является определение присутствия и подвижности сперматозоидов.

Результат посткоитального теста при иммунологическом бесплодии расценивается как положительный, если в прозрачной слизи без лейкоцитов  выявляются от 5 до 10 подвижных активных сперматозоидов, в случае их отсутствия — как отрицательный. Если сперматозоиды неподвижны или их движения маятникообразные, тест считается сомнительным. В последнем случае рекомендуется повторное тестирование.

Более подробное заключение по этому тесту в соответствии с количеством сперматозоидов и характером их движений (активное поступательное, феномен качания, неподвижность) предусматривает 5 оценок: отличная (соответствует норме), удовлетворительная, плохая, сомнительная, отрицательная (при отсутствии половых клеток).

Существует также множество дополнительных диагностических исследований при подозрении на иммунологическое бесплодие. Некоторые из них:

• проведение смешанного антиглобулинового теста (MAR-тест), с помощью которого определяется число сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами — шансы на естественное зачатие снижены при результате теста до 50%, при 51% — практически, отсутствуют. Этот тест рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для обычного диспансерного исследования (скрининга) семенной жидкости;
• методика латексной агглютинации, являющаяся альтернативой предыдущему методу; она не позволяет выявить число подвижных клеток, покрытых антиспермальными антителами, но зато является высокочувствительной и информативной при низкой степени подвижности сперматозоидов; латексная агглютинация используется также в целях нахождения антител в шеечной слизи, сперме и плазме крови;
• непрямой иммуноферментный анализ, позволяющий определять концентрацию антиспермальных антител; норма — 0-60 Ед/мл, повышенная концентрация — выше 100 Ед/мл и промежуточное значение  — от 61 до 100 Ед/мл.
• пенетрационный тест, который используется в случае отрицательного результата посткоитального теста, и другие.

О дополнительных методах диагностики бесплодия можно прочесть в наших следующих статьях – «Необходимые анализы на бесплодие» и «Спермограмма».

Лечение иммунологического бесплодия у мужчин и женщин

Принципы лечения заключаются в устранении факторов риска, проведении необходимых хирургические вмешательств у мужчин при варикоцеле, пахово-мошоночной грыже, водянке яичка, а также назначение им андрогенных препаратов, иммуностимуляторов.

Лечение иммунологического бесплодия у женщин, равно и у мужчин, включает применение антибиотиков, противовоспалительных средств и проведение неспецифической десенсибилизации с помощью антигистаминных препаратов. Одновременно рекомендуется в течение полугода – 8 месяцев использование механической контрацепции в виде презервативов. Длительное отсутствие контакта организма женщины со сперматозоидами позволяет ослабить сенсибилизацию ее иммунной системы к спермальным антигенам.

После этого до начала овуляции (метод определения дня овуляции, ищите тут) в течение 2-х – 3-х дней назначается прием «чистых» эстрогенных препаратов. В некоторых случаях проводится гормональная терапия с использованием малых доз кортикостероидов до 3-х месяцев и т. д.

Результативность методов искусственного оплодотворения

В результате таких мер достаточно часто происходит оплодотворение и развивается беременность. В противном случае рекомендуется проведение ВМИ (внутриматочной инсеминации).

Эффективность проведения ВМИ при иммунологическом бесплодии составляет от 10 до 20%. Процедура заключается в предварительной подготовке спермы мужа путем отбора наиболее подвижных половых клеток, ее концентрации и введении посредством специального шприца и тонкого катетера в область маточного дна рядом с устьем фаллопиевых труб.

Целью метода является сокращение расстояния, которое должны пройти малоподвижные мужские половые клетки до встречи с яйцеклеткой. Число процедур может быть различным, но наиболее результативной считается двух- трехкратная инсеминация (до и после овуляции).

Еще один метод в случае неполноценности спермы партнера — это экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), эффективность которого составляет от 20 до 50%. Оно заключается в соединении в пробирке нескольких полученных у женщины яйцеклеток с отобранными сперматозоидами, выращивании эмбрионов и подсаживании их в полость матки.

Результативность  эко при иммунологическом бесплодии, в случае наличия антител в слизи канала шейки матки и в крови женщины, значительно снижается. Они могут оказывать негативное влияние как на оплодотворение, процессы имплантации и эмбрионального развития, так и на течение беременности.

Разновидностью ЭКО является такой метод репродуктивной технологии, как ICSI — искусственное внедрение одного отобранного сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. При применении ICSI оплодотворение наступает почти в 90%, а беременность — в 30 – 60%.

Однако использование половых клеток супружеской пары для зачатия с помощью этих методов возможно лишь при неподвижности или сниженной подвижности, но сохраненной способности мужских половых клеток к оплодотворению. В противном случае остается одна надежда на использование донорских половых клеток. При необходимости использования спермы донора, ее получение осуществляется у физически и психически здоровых мужчин, возраст которых меньше 36 лет, а у близких родственников по женской линии не было случаев выкидышей или нарушений развития плода.