Пиосальпинкс – непроходимость труб – бесплодие! Как остановить этот процесс?

• Общие понятия о патологии и патогенез
• Клинические проявления
• Диагностические приемы
• Методы терапии
• Профилактика и реабилитация

Воспалительные заболевания придатков требуют особого внимания, как со стороны женщины, так и лечащего врача. Однократно перенесенное воспаление увеличивает риск бесплодия на 25%. Частота внематочных беременностей увеличивается в 5 раз. В большей степени они встречаются в молодом возрасте 16-24 лет. У 30-летних частота патологии уменьшается, что связывают с изменением полового поведения. Своевременно начатое лечение сальпингита приводит к выздоровлению. Отсутствие адекватной терапии может стать причиной пиосальпинкса.

Общие понятия о патологии и патогенез

Инфекционное воспаление придатков завершается образованием гнойного вещества, формируется пиосальпинкс – это скопление гноя внутри фаллопиевой трубы. Выделены определенные факторы риска, которые с большой вероятностью увеличивают частоту пиосальпинкса:

• острые или хронические воспалительные патологии влагалища, матки, придатков, яичников;
• акушерско-гинекологические операции или манипуляции: аборт, диагностическое выскабливание, операции на матке, кесарево сечение;
• ВМС;
• частая смена половых партнеров и незащищенный половой контакт;
• секс во время месячных.

Часто причиной становятся половые инфекции: гонорея, хламидиоз, трихомониаз, а также туберкулез матки. Но по данным многочисленных исследований, среди возбудителей пиосальпинкса преобладает неспецифическая условно-патогенная микрофлора. Это могут быть стафилококки, кишечная палочка, энтеробактер, клостридия, микробные ассоциации.

Распространение инфекции происходит преимущественно восходящим путем – из нижних отделов (влагалища), через тело матки на придатки. Реже наблюдается гематогенное, лимфогенное или контактное проникновение инфекции. Менструация или ослабление иммунитета по любой другой причине служат предрасполагающими факторами.

Начинается реакция с эндосальпинкса – воспаления слизистого слоя трубы. Постепенно в процесс втягиваются подслизистая, мышечная и серозная оболочки. Фаллопиева труба становится отечной, в ее просвете образуется воспалительный экссудат, который по мере размножения возбудителей, поступления и гибели лейкоцитов, приобретает гнойный характер. Если происходит слипание маточного и ампулярного концов труб, то нарушается отток гнойного содержимого, формируется пиосальпинкс.

Гной обладает протеолитическими свойствами и способен растворять ткани. Постепенно стенка истончается, происходит прорыв гноя наружу, что приводит к перитониту или пельвиоперитониту.

Пиосальпинкс и тубоовариальный абсцесс являются следствием одной инфекции. Яичники не часто вовлекаются в воспаление, но если инфекция попадает на эпителий, развивается периофорит. После овуляции в инфекция распространяется на более глубокие слои тканей, в лопнувший фолликул. Там образуется абсцесс, а при тотальном расплавлении называют пиоваром.

Инфекционное поражение обычно наблюдается с одной стороны, но гонококк способен вызвать двухсторонний пиосальпинкс. Течение заболевания может быть острым или хроническим с периодами обострения и ремиссии.

Клинические проявления

Симптомы пиосальпинкса выражены с различной силой в зависимости от агрессии возбудителя и состояния иммунной системы.

Острое течение проявляется следующими признаками:

• боль в нижней части живота, иногда пульсирующая, может иррадиировать в крестец, поясницу или промежность;
• лихорадка до 38-40 градусов;
• симптомы интоксикации: познабливание, слабость, вялость, головная боль;
• возможны тошнота, понос или рвота.

Из влагалища выделяется гной, женщина занимает вынужденное положение – согнувшись вперед, чтобы уменьшить болевые ощущения. Любое движение усиливает боль. Разрыв пиосальпинкса приводит к истечению гноя в полость живота и появлению признаков раздражения брюшины. Боль при этом становится острой, разлитой по всему животу. Появляется тахикардия, артериальное давление снижается.

Хронический пиосальпинкс протекает как сальпингит. Боль в животе ноющая, тупая, появляется периодами. Спровоцировать ее могут начало менструации, половой акт и смена партнера, физическая усталость, переохлаждение. При этом может появиться общее недомогание, серозно-гнойные бели из влагалища. Прогрессирование состояния приводит к развернутой картине острого пиосальпинкса со всеми характерными симптомами.

Диагностические приемы

Данные анамнеза необходимы на начальном этапе диагностики, чтобы установить причину развития инфекционного процесса. Внутриматочные манипуляции, инфекции половых путей дают право предположить острое воспаление придатков.

После опроса проводится осмотр на кресле. При этом заметны гнойные выделения из шейки. При  скоплении гноя в Дугласовом пространстве может наблюдаться нависание заднего свода влагалища. Двуручное исследование доставляет дискомфорт, при смещении шейки матки боль в животе усиливается. Правосторонний или левосторонний пиосальпинкс пальпируется как мягкое опухолевидное образование на стороне поражения без четких контуров. При двустороннем поражении отечные воспаленные придатки могут располагаться во всей полости малого таза. Определяется небольшая флюктуация. Иногда из-за резкой боли пальпация затруднена – женщина рефлекторно напрягает мышцы живота. С целью уточнения диагноза при недоступности УЗИ проводят пункцию заднего свода влагалища.

Хронический пиосальпинкс пальпируется в виде малоподвижных тяжей придатков с небольшой болезненностью.

Ультразвуковое исследование проводят вагинальным или трансабдоминальным путем. На УЗИ пиосальпинкс определяется как расширенная фаллопиева труба, внутреннее содержимое с неоднородной эхогенностью и мелкодисперсной взвесью. При развитии перитонита определяется свободная жидкость в брюшной полости, перерастянутые петли кишечника со скоплением жидкости и газов, ослабленная перестальтика.

В общем анализе крови присутствуют признаки воспалительной реакции:

• увеличение общего количества лейкоцитов;
• СОЭ больше 9 мм/час;
• лейкоцитарная формула сдвигается влево за счет образования молодых форм лейкоцитов и увеличения палочкоядерных нейтрофилов.

Мазок из влагалища берется обязательно, но результат анализа готов только через несколько дней. Он имеет значение как дополнительное подтверждение диагноза, а также позволяет определить преобладающую флору и скорректировать лечение.

Возможно проведение бактериологического посева на специальные питательные среды с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. При хроническом пиосальпинксе с частыми рецидивами это увеличивает шансы на выздоровление.

Лапароскопия позволяет точно определить локализацию патологического образования, наличие выпота и спаек в полости живота. Она позволяет одновременно провести лечение – аспирировать содержимое, ввести антибиотики.

Если прорыв гноя произошел в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую кишку), то требуется консультация уролога или хирурга-проктолога, а также проведение УЗИ мочевого пузыря, цистоскопии, ректороманоскопии.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, которые проявляются клиническими симптомами острого живота:

• внематочная беременность;
• перекрут субсерозной миомы;
• аппендикулярный инфильтрат;
• перекрут ножки цистаденомы.

УЗИ и лапароскопия способны помочь выставить верный диагноз.

Методы терапии

Лечение пиосальпинкса проводится только в условиях гинекологического отделения стационара. Попытки перетерпеть или самолечение могут закончиться осложнениями в виде перитонита и тяжелого лечения в отделении реанимации.

Лечение народными средствами острого воспаления недопустимо и неэффективно. Травы и сборы не обладают необходимым антибактериальным эффектом и не могут подавить размножение микроорганизмов.

Возможно провести лечение без операции, если позволяет состояние пациентки. При этом назначают постельный режим, внутриматочную спираль удаляют. Внутривенно назначаются антибиотики широкого спектра действия, против анаэробной флоры – Метронидазол. Проводят дезинтоксикацию и коррекцию водно-электролитного баланса путем внутривенных капельных инфузий, назначают седативные и десенсибилизирующие средства.

Если в течение 4 часов после начала интенсивной терапии состояние не улучшается, а также происходит прорыв гноя в брюшную полость, при симптомах инфекционно-токсического шока проводят хирургическое вмешательство.

Операция при пиосальпинксе определяется возрастом пациентки. Для молодых нерожавших женщин и желающих в будущем еще рожать проводят сальпингостомию. Методика выполнения подразумевает прицельную пункцию пораженной маточной трубы и аспирацию ее жидкого содержимого. Полость образования промывается растворами антисептиков, ферментными препаратами и антибиотиками. Манипуляция выполняется через задний свод влагалища, контролируется с посредством УЗИ. Процедуру проводят через день курсом от 3 до 5 пункций.

Во время лапароскопии проводят туботомию – разрез дистального отдела трубы и выведение гнойного содержимого. Параллельно проводят рассечение спаек в малом тазу, санирование брюшной полости и введение растворов антибиотиков.

При отсутствии лечебного эффекта от пункции придатков проводят удаление маточной трубы (тубэктомию) на одной или двух сторонах. Тубоовариальный абсцесс требует удаления придатков с яичниками на стороне поражения.

В тяжелых случаях по показаниям проводят надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них:

• множественные абсцессы в полости живота;
• гнойный перитонит;
• воспаление первично локализовалось в матке;
• двусторонний тубоовариальный абсцесс.

После оперативного вмешательства продолжают антибиотикотерапию. Часто используют комбинацию препаратов разных групп: пенициллины и аминогликозиды, цефалоспорины и тетрациклины или аминогликозиды. Такие схемы позволяют эффективно влиять на весь спектр возбудителей, которые являются причиной пиосальпинкса. После получения анализов бактериологического исследования схема лечения может пересматриваться.

Дезинтоксикация продолжается в объеме 1,5-3 л в сутки. Тип раствора выбирается, опираясь на состояние пациентки. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 2:1. Дополнительно вводят фуросемид, чтобы ускорить диурез и провести детоксикацию.

Пациентки с пиосальпинксом часто имеют сниженный иммунный статус. Коррекцию этого состояния проводят Полиоксидонием, свечами Виферон, растворами иммуноглобулинов. Показано назначение витаминов в форме растворов для инъекций.

Дополнительная терапия выбирается исходя из общего состояния женщины и симптомов патологии.

Профилактика и реабилитация

Последствия пиосальпинкса связаны с нарушением проходимости маточных труб и спаечным процессом. Это приводит к стойкой форме бесплодия и увеличивает шансы внематочной беременности. Поэтому терапию нужно начинать как можно скорее после определения первых симптомов. Фактор времени играет важную роль и своевременная медицинская помощь позволяет сохранить маточную трубу.

На послегоспитальном этапе рекомендуется прохождение физиотерапевтического лечения, общеукрепляющей терапии, санаторно-курортного лечения в профильных учреждениях.

Профилактика включает адекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов, применение барьерной контрацепции для предупреждения ИППП, а также предупреждения нежелательной беременности. Соблюдение всех рекомендаций врача в послеоперационном и послеродовом периоде уменьшает возможность развития инфекционных осложнений в этот период, а значит и вероятность их перехода в пиосальпинкс.