Вульвовагинит – особенности течения и лечения у женщин, подростков и детей

• Актуальность проблемы
• Этиология заболевания
• Предрасполагающие факторы
• Патогенез вульвовагинита
• Классификация
• Симптомы патологии
• Диагностика
• Как лечить вульвовагинит?

Вульвовагинит – это гинекологическое воспалительное заболевание, протекающее с поражением слизистой оболочки вульвы и стенок влагалища. Ему не свойственны расовые различия, а высокая распространенность данной патологии в некоторых регионах связана в основном с особенностями личной гигиены женщин и доступностью медицинской помощи.

Диагностика вульвовагинита не представляет сложностей, при этом назначаемое обследование должно быть направлено в первую очередь на уточнение этиологического фактора.

Актуальность проблемы

Вульвовагинит относится к одним из самых распространенных гинекологических заболеваний. Этой патологии наиболее подвержены девочки первого года жизни, а также лица препубертатной и постклимактерической возрастных групп. Но при наличии предрасполагающих факторов сочетанное поражение вульвы и влагалища может развиваться и у женщин репродуктивного возраста.

Хотя вульвовагинит не относится к потенциально жизнеугрожающим состояниям, его лечению уделяется особое внимание. Это связано не только с имеющимся у пациенток физическим дискомфортом. Воспаление наружных половых органов и влагалища может осложняться восходящей мочевой инфекцией с последовательным развитием уретрита, цистита и пиелонефрита. Возможно поражение шейки матки с инфицированием эндометрия.

Кроме того, в детородном возрасте очень велика вероятность наличия ЗППП, что влияет на возможность деторождения и представляет определенную эпидемическую опасность для половых партнеров и даже детей.

Этиология заболевания

Патология в подавляющем большинстве случаев имеет инфекционную природу. В зависимости от типа возбудителя и его эпидемической опасности выделяют несколько разновидностей заболевания.

Неспецифический вульвовагинит

Чаще всего диагностируется неспецифический вульвовагинит бактериальной этиологии. Воспаление слизистой оболочки при этом обусловлено активацией различных представителей условно-патогенной флоры, которые даже у здоровых женщин в определенном количестве обитают на поверхности половых органов.

Обычно в качестве возбудителя выступают различные виды стафилококков и стрептококков, энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, протей и некоторые другие бактерии. Нередко обнаруживаются ассоциации колоний различных микроорганизмов.

Неспецифический бактериальный вульвовагинит диагностируется почти у 15% девочек разных возрастов, составляя до 70% от всех гинекологических заболеваний детского возраста.

Грибковый вульвовагинит

Вторым по распространенности является грибковый вульвовагинит кандидозной этиологии. Он обычно развивается на фоне дисбаланса влагалищной микрофлоры. Пик заболеваемости обычно приходится на первые месяцы жизни девочки и начало пубертатного периода. В роли инфекционного агента также могут выступать туберкулезная палочка и некоторые вирусы – например, герпес, цитомегаловирус, ВПЧ.

Читайте также: «Кандидозный вульвовагинит».

Специфический вульвовагинит

Специфические вульвовагиниты связаны с ЗППП:

• трихомониазом;
• гонореей;
• хламидиозом;
• урогенитальным микоплазмозом.

Они присущи в основном женщинам детородного возраста, но иногда диагностируются даже у грудничка. Заражение детей этими инфекциями чаще всего происходит от матери перинатально или во время родов. Реже встречается бытовой путь передачи половых инфекций.

Первично-неинфекционный вульвовагинит

Причиной их развития может быть аллергическая реакция или механическое повреждение слизистой оболочки наружных половых органов. Травмы бывают обусловлены мастурбацией, ношением тесного белья, загрязнением вульвы песком, введением во влагалище инородных предметов.

У детей вульвовагинит может стать осложнением описторхоза и других гельминтозов. А у пациенток пожилого возраста определенную роль играет раздражение преддверия влагалища мочой при снижении тонуса уретрального сфинктера.

Предрасполагающие факторы

Развитию заболевания способствуют:

• нерациональная гигиена новорожденных девочек (чрезмерно частое подмывание, применение агрессивных гигиенических средств, растирание промежности полотенцем);
• изменение гормонального фона, что отмечается в первые недели жизни после рождения, в пубертате, во время беременности и при развитии климакса;
• перегревание зоны промежности, что может быть связано с редкой сменой подгузников, чрезмерным укутыванием младенцев;
• локальные переохлаждения;
• недостаточное прополаскивание нижнего белья после стирки;
• стрессовые ситуации, невротические реакции;
• нерациональная и продолжительная антибиотикотерапия;
• склонность к мастурбации;
• период начала половой жизни, особенно при наличии плотной девственной плевы и недостаточном соблюдении правил личной гигиены после дефлорации;
• иммунодефицитные состояния любого происхождения;
• сахарный диабет;
• наличие у пациентки аллергодерматозов и атопии;
• гельминтозы, в том числе проникновение личинок червей во влагалище при купании в тропических водоемах;
• диарейный синдром у младенцев, ношение загрязненного испражнениями белья у детей более старшего возраста, неправильное использование туалетной бумаги дошкольниками.

Предрасполагающим фактором может стать любое состояние или воздействие, приводящее к дисбиозу или снижению барьерной функции слизистой оболочки вульвы и влагалища.

Патогенез вульвовагинита

Механизм развития воспаления вульвовагинальной области имеет свои особенности у лиц разных возрастных групп.

В фазу «гормонального покоя» (от периода новорожденности до начала пубертата) основное значение придается нарушению целостности слизистой оболочки. Поэтому ключевыми моментами патогенеза вульвовагинитов у девочек дошкольного и младшего школьного возраста являются повторные микротравмы, нерациональная гигиена половых органов и воздействие раздражающих физико-химических факторов.

В периоде новорожденности склонность к вульвовагинитам объясняется чрезмерной старательностью недостаточно опытной матери при подмывании дочери, а также гормональными изменениями.

В первые недели после рождения в организме девочек циркулируют эстрогены, полученные от матери внутриутробно. Они влияют на функционирование слизистых желез влагалища, меняют кислотность влагалищного секрета и способствуют самоочищению половых органов. Постепенный переход в состояние гормонального покоя может спровоцировать активацию условно-патогенной микрофлоры с развитием бактериального вульвовагинита.

С началом полового созревания у девочек меняется функционирование слизистой оболочки влагалища. Железы начинают вырабатывать слизистый секрет, способствующий закислению влагалищной среды и заселению вульвовагинальной области лактобактериями. Цикличность естественных гормональных колебаний устанавливается не сразу, что может способствовать дисбиозу, бактериальному вагинозу и чрезмерной выработке слизи с появлением белей. Все это нередко становится фоном для развития вульвовагинита.

В постклимактерическом периоде предрасположенность к воспалению вульвы и стенок влагалища объясняется нарастающим эстрогеновым дефицитом и связанной с этим атрофией тканей. Истончение и иссушение слизистой оболочки половых органов – основной патогенетический момент сенильных вульвовагинитов.

Если же воспаление обусловлено заражением ЗППП, наличие предрасполагающих и провоцирующих факторов не играет существенной роли. В этом случае определенное значение имеют место проникновения возбудителя, давность заражения и наличие иммунодефицита. Специфические вульвовагиниты нередко сочетаются с признаками поражения других органов, что объясняется склонностью патогенных микроорганизмов к миграции по организму.

Возраст пациентки влияет на путь распространения воспаления. В младенчестве и до периода полового созревания первично поражается слизистая оболочка вульвы, в последующем процесс распространяется на влагалище. А у гормонально активных женщин и в постклимактерии заболевание в подавляющем большинстве случаев начинается с вагинита (кольпита).

Классификация вульвовагинитов

В настоящее время при постановке диагноза учитывается несколько характеристик заболевания. Поэтому одновременно используются несколько клинических классификаций вульвовагинитов:

1. По наличию инфекционного агента: инфекционный и первично-неинфекционный.
2. По виду возбудителя: неспецифический бактериальный, специфический, туберкулезный, дифтерийный, вирусный, грибковый (кандидозный), протозойный.
3. По типу течения: острый, подострый и хронический.

К первично-неинфекционным формам заболевания относят аллергический вульвовагинит, воспаление вследствие инородных тел влагалища, онанизма и травм, глистные инвазии, изменения тканей на фоне дисметаболических и эндокринных расстройств.

Симптомы патологии

При развитии вульвовагинита у пациентки появляются жалобы на наличие патологических выделений (белей), жжение и зуд в области наружных половых органов и во влагалище. Распространение воспаления на губки уретры и нижнюю часть мочеиспускательного канала приводит к частым болезненным позывам на мочеиспускание.

Иногда появляются боли в низу живота с иррадиацией в крестцовую область, склонность к запорам. А вот вульвовагинит при беременности нередко не сопровождается явным физическим дискомфортом, так что это следует учитывать при проведении опроса и обследования женщин с любым сроком гестации.

Выделения при воспалении вульвовагинальной области могут быть различного характера, это зависит от этиологии заболевания. При воспалении неспецифической бактериальной природы они обычно густые, неоднородные, гнойные с желто-зеленым оттенком. Трихомонадный вульвовагинит приводит к появлению слизисто-гнойных, пенистых, с неприятным запахом выделений. Для кандидозной формы заболевания характерна творожистость белей. А вот для воспаления вирусной этиологии выделения не характерны.

Гинекологический осмотр позволяет выявить следующие изменения:

• Отечность и покраснение слизистой оболочки характерны для всех форм болезни. Изменения захватывают малые половые губы, область преддверия влагалища и гименальное кольцо, вагинальные стенки. Во многих случаях отмечается также набухание и гиперемия уретральных губок.
• Появление эрозий, что характерно для кандидозного, герпетического и дифтерийного вульвовагинитов. Эрозивная форма заболевания может также отмечаться при острой неспецифической бактериальной и гонорейной инфекции у девочек с иммунодефицитными состояниями.
• Наличие пузырьков с прозрачным содержимым, нередко образующих скопления – при герпетическом процессе.
• Синехии (сращения между малыми половыми губами, вплоть до перекрытия отверстия уретры). Причина их появления у девочек – хронический или подострый вульвовагинит.
• Петехиальные кровоизлияния на стенках влагалища – при воспалении хламидийной этиологии.

Острый вульвовагинит может приводить и к появлению общих симптомов, особенно у детей дошкольного возраста. Девочки становятся капризными, плаксивыми, быстро утомляются и плохо спят. Нередко отмечаются неврозоподобные реакции, связанные со страхом усиления болей при мочеиспускании и дефекации. Живущие половой жизнью женщины отмечают снижение полового влечения, аноргазмию, боли при половом акте (диспареунию).

Специфический вульвовагинит у девочек первых лет жизни может сопровождаться признаками поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем, глаз, органов пищеварения. Это связано с генерализацией инфекции при внутриутробном заражении, причем нарушения работы жизненно важных внутренних органов нередко становятся ведущими клиническими симптомами.

Диагностика

Характерная клиническая картина обычно не оставляет сомнений в диагнозе. И назначаемое врачом обследование направлено на выявление причины заболевания.

Диагностика включает осмотр вульвы и влагалища, микроскопию нативных и окрашенных по Граму мазков. Проводят также бактериологическое исследование выделений с определением чувствительности возбудителей к основным противомикробным препаратам.

При необходимости назначаются провокационные пробы. Для исключения ЗППП используется ПЦР, а вирусные инфекции подтверждаются методом ИФА. Детей обязательно обследуют на гельминтозы, для чего проводят 3-х кратный анализ кала на яйца гельминтов и соскоб с перианальной области на энтеробиоз. При необходимости назначается серологическое исследование крови на гельминтную панель.

Определение состояния стенок влагалища у девочек проводится максимально аккуратно, с сохранением целостности девственной плевы. Зеркала при этом не используются. Информативным методом диагностики у детей является применение вагиноскопа, снабженного камерой и источником освещения.

При наличии вульвовагинита у женщин обязательно оценивают состояние шейки и тела матки, придатков. По показаниям проводят УЗИ органов малого таза с использованием абдоминального и вагинального датчиков. У женщин, никогда не живших половой жизнью, может применяться ректальный УЗ-датчик.

Обследование девочек включает также проведение общего и бактериологического анализа мочи. Это позволяет исключить хроническую мочевую инфекцию и бактериурию, которые нередко предрасполагают к воспалению в урогенитальной области.

Как лечить вульвовагинит?

Лечение заболевания должно быть направлено на устранение основного этиологического фактора и предрасполагающих моментов, купирование воспаления и облегчение имеющихся симптомов. Схема терапии подбирается индивидуально и зависит от возраста пациентки, формы и типа течения заболевания, чувствительности возбудителя и сопутствующей патологии. Госпитализации обычно не требуется.

Основные препараты для лечения вульвовагинита инфекционной природы – антибиотики. Они могут быть назначены в виде свечей, вагинальных таблеток, спринцеваний, мазей для обработки вульвы. Иногда рекомендована системная противомикробная терапия. Но при неосложненных грибковых и вирусных вульвовагинитах антибиотики не применяются. Лечение специфических инфекций проводится по рекомендованным ВОЗ и МЗ РФ схемам.

Наиболее удобны для применения вагинальные свечи. Их масляная основа оказывает дополнительное успокаивающее действие на воспаленную слизистую оболочку, а возможность применения во время менструаций позволяет не прерывать курса лечения. Для повышения эффективности противомикробного воздействия назначаются препараты, содержащие комбинацию антибиотиков разных групп. А после завершения курса антибактериальной терапии у женщин назначаются средства для восстановления нормального биоценоза влагалища.

В схему лечения вульвовагинитов обязательно включают влагалищные и сидячие ванночки. Из аптечных растворов широко применяются перекись водорода, Фурациллин, Риванол, Хлорофиллипт, Хлоргексидин, Химотрипсин, Лизоцим. При этом необходимо строго соблюдать рекомендованное разведение для предотвращения химического ожога слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

С противовоспалительной целью могут быть использованы настои шалфея, ромашки, зверобоя, эвкалипта, календулы, инстилляции во влагалище облепихового масла. Важно понимать, что такое лечение народными средствами у женщин детородного возраста не может заменить антибиотикотерапию. Оно является лишь дополнительной мерой, так как избавиться с его помощью от инфекции и особенно ЗППП не удается.

В схему лечения по возможности включают УФ облучение промежности и всего тела, ДДТ, низкоимпульсную электротерапию, электро- и фонофорез. Физиотерапия позволяет сократить срок лечения и глубоко воздействовать на воспаленные ткани.

Противомикробное и противовоспалительное лечение дополняется витаминотерапией, десенсибилизацией, иммунокоррекцией. При необходимости назначаются препараты для устранения эстрогенового дефицита, противоглистные средства, проводят санацию очагов хронической инфекции. У женщин постклимактерического возраста может потребоваться применение мазей с эстрогенами для сдерживания атрофии слизистой оболочки.

На период лечения вульвовагинита рекомендовано строгое половое воздержание. Возвращение к интимной жизни допустимо после получения благоприятных результатов контрольного микроскопического и бактериологического обследования. При выявлении ЗППП проводится обследование всех половых партнеров женщины и членов ее семьи.

Особенности лечения вульвовагинитов у детей

При лечении девочек раннего возраста целесообразность применения антибиотиков и препаратов для коррекции влагалищного дисбиоза оценивается индивидуально. В случае легкого течения заболевания и после удаления инородных тел влагалища врач может принять решение о проведении только комплексной местной противовоспалительной терапии. При гельминтозах антибиотики обычно тоже не требуются.

Свечи и вагинальные таблетки при лечении детей не назначаются, предпочтение отдается мазям и специальным влагалищным палочкам. Широко используются местные процедуры: ванночки с отварами и настоями лекарственных растений, антисептическими растворами, смазывание вульвы стерильными масляными растворами, УФ облучение промежности.

При выявлении у ребенка склонности к мастурбации и введению во влагалище инородных тел может потребоваться консультация детского психиатра, невролога, психолога. При необходимости назначаются препараты для устранения невротических и поведенческих расстройств, проводится индивидуальная, групповая и семейная психокоррекционная терапия.

Родители заболевших девочек обязательно обучаются правилам проведения гигиенической обработки наружных половых органов, им даются рекомендации о подборе нижнего детского белья и средств для стирки.

Появление симптомов вульвовагинита в любом возрасте является основанием для обращения к врачу. Самовольное применение антибиотиков и средств народной медицины может на время улучшить состояние пациентки. Но такая тактика способствует не излечению, а переходу воспаления в хроническую стадию с формированием лекарственной устойчивости возбудителей. Полноценную действенную терапию вульвовагинита может назначить только врач после обследования.