Понятие о дисгерминоме, стадиях заболевания и применяемых протоколах лечения

• Понятие о патологии
• Предрасполагающие факторы
• Патогенез
• Морфология
• Жалобы
• Диагностика
• Стадии
• Лечение
• Прогноз

Рак яичников занимает третье место среди злокачественных новообразований в гинекологии, формируется из разных клеток, в том числе герминогенных – эмбриональных зачатков половых желез, не подвергшихся дифференцировке. Герминомы встречаются в восьмидесяти процентах случаев, к ним относят тератобластому, дисгерминому, недисгерминомные опухоли.

Понятие о патологии

В структуре разнообразных опухолей яичников дисгерминома занимает от 1,5 до 3 % среди всех новообразований, в структуре эмбриональных – 50. Заболевание встречается редко, преимущественно у молодых женщин репродуктивного возраста, инфантильного телосложения, чаще бывает односторонним. Характеризуется быстрым ростом, не агрессивным течением, опухоль может достигать больших размеров, эластичной консистенции.

Носит злокачественный характер, рано метастазирует (преимущественно по лимфатическим сосудам), гормонально неактивна, хорошо лечится при помощи современной лучевой терапии. Причины возникновения, механизма роста и метастазирования находятся на этапе изучения. В первую очередь метастазами поражается второй яичник, забрюшинные лимфатические узлы, при дальнейшем прогрессировании – позвоночник, печень, легкие. На поздних стадиях – надключичные лимфатические узлы.

5 % случаев выявления опухолей яичников на фоне беременности принадлежат описываемому заболеванию. Патологическое образование диагностируется при острой патологии – в случаях перекрута ножки, разрыва его капсулы, в плановом порядке – при постановке на учет. Дисгерминома яичника при беременности является прямым показанием для оперативного вмешательства – экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника.

Предрасполагающие факторы

Большое значение в развитии патологии имеют генетические факторы, разнообразные нарушения, заболевания женской репродуктивной сферы:

• инфантилизм;
• позднее и раннее начало месячных;
• нарушения менструального цикла;
• воспалительные заболевания женской половой сферы;
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• аномалии развития половых органов.

При наличии нескольких неблагоприятных воздействий происходит перерождение клеток, видоизменение их анатомической структуры, интенсивный рост с постепенным уничтожением здоровых тканей.

Патогенез

Формирование женских половых органов происходит из двух эмбриональных зачатков – женского и мужского. В процессе развития происходит инволюция мужского зачатка, находящегося в воротах яичника. При нарушении миграции, пролиферации и дифференцировки клеток желточного мешка – возникают герминогенные опухоли.

Яичники состоят из разнообразных тканей, выполняющих функции созревания яйцеклеток и выработки гормонов. Это покровный эпителий, примордиальные и зрелые фолликулы, соединительная и текаткань, гранулезные, хилюсные клетки, сосуды, нервы. Принято считать, что дисгерминома развивается в строме полового тяжа яичников из рудиментов, сохранившихся в ткани еще с периода закладки эмбриона, которая происходит с третьей по седьмую неделю его развития.

При нормальном эмбриогенезе все половые клетки пребывают в составе примордиальных фолликулов, не образующие фолликулов – погибают. В некоторых случаях, вместо гибели, они приобретают способность к бесконтрольному размножению и дают начало злокачественным образованиям.

Морфология

Дисгерминома представляет собой образование округлой формы на ножке с бугристой капсулой, размерами от пяти до пятнадцати сантиметров в диаметре, при интенсивном росте полностью замещает ткань яичника. Когда опухоль достигает больших размеров – появляются кровоизлияния и очаги отмирания ткани, придающие ей розоватый и сероватый оттенки.

Новообразование состоит из скоплений крупных клеток неправильной формы и очертаний, имеющих ядро, цитоплазму, насыщенную гликогеном, окруженных прослойками соединительной ткани с множеством лимфоцитов. Гистологи отмечают сходство в строении дисгермином с семиномой яичка.

Жалобы

Коварство недуга заключается в отсутствии патогномоничных признаков (свойственных только ему), быстром росте и раннем метастазировании. В 25 % случаев дисгерминому диагностируют на поздних стадиях развития, в шестидесяти – на первой. Заподозрить заболевание можно по косвенным признакам:

• тянущие, тупые боли внизу живота;
• нарушение менструального цикла – аменорея, маточные кровотечения;
• недомогание, слабость, упадок сил;
• длительная субфебрильная температура тела;
• нарушение мочеиспускания.

При распространении процесса на близлежащие органы малого таза, метастазировании в печень, легкие – присоединяются жалобы, характерные для поражения этих органов. Своевременная диагностика дисгерминомы возможна при регулярном онкологическом осмотре – не реже одного раза в 12 месяцев, при наследственной предрасположенности – один раз в полгода.

Диагностика

Постановка диагноза до операции, определение стадии заболевания позволяет заранее спланировать объем вмешательства, взвесить все шансы на сохранение детородной функции. При дисгерминоме яичников во время двуручного гинекологического осмотра пальпируется безболезненное образование плотной консистенции, расположенное в области придатков или угла матки, подвижное, различной величины, округлой или овоидной формы. Наличие опухоли является показанием для дополнительных методов диагностики – лабораторных, инструментальных, хирургических.

УЗИ

Дисгерминома обладает высокой звукопроводимостью, хорошим кровоснабжением, с признаками мозаичности. На эхограммах выглядит, как эхопозитивное образование с неровными контурами, неправильной формы, неоднородной структуры. При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) определяются участки кровоснабжения в центре и по периферии опухоли, средние показатели индекса резистентности (ИР-0.5), максимальной систолической скорости кровотока (Vс-12.3 см/с).

При наличии метастазов могут определяться двустороннее поражение яичников, жидкость в позадиматочном пространстве, увеличение регионарных лимфоузлов, инфильтраты в области малого таза. Обследование проводят с помощью трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков. Для определения злокачественности процесса ультрасонографии недостаточно. Обязательным является исследование крови на онкомаркеры, по показаниям – прицельная биопсия.

УЗ-аппарат для исследования органов малого таза в режиме цветного допплеровского картирования

Онкомаркеры

Превратившиеся в злокачественные эмбриональные клетки имеют ферментные системы, как у эмбриона, содержат антигены, отличающие их от здоровых клеток организма на генетическом уровне (опухолеспецифические антигены ОСА), присущие только им. Продуцируемые раковой клеткой вещества попадают в кровь, где могут быть определены, они специфичны для разных видов опухолей.

Для дисгермином характерными маркерами являются хориогонин (ХГ), альфафетопротеин (АФП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Наличие высоких титров этих веществ говорит в пользу заболевания. Определение маркеров проводят в динамике на протяжении всего курса терапии – хирургического, радиологического. Снижение показателей свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

К дополнительным методам обследования относят компьютерную томографию органов малого таза и брюшной полости, рентгенографию легких, прицельную биопсию яичников. Показатели периферической крови, биохимический состав не имеют специфических изменений при дисгерминоме. Исследование электролитов может выявить повышение уровня кальция в крови. После подтверждения диагноза опухоли яичника перед онкологом стоит задача определить стадию развития процесса.

Стадии

Для выбора адекватного лечения дисгерминомы, во время оперативного вмешательства необходимо определить стадию распространения новообразования, соблюдая при этом ряд условий:

1. Операционный доступ – нижнесрединная лапаротомия (вертикальный срединный разрез брюшной стенки от пупка до лобка).
2. При наличии выпота в брюшной полости – цитологическое обследование, при отсутствии – цитология смывов с брюшной стенки. Эту манипуляцию проводят сразу после вскрытия брюшной стенки.
3. Тщательный осмотр с пальпацией и биопсией подозрительных участков всех отделов и органов брюшной полости, пространства под диафрагмой.
4. При поражении одного яичника – обязательная биопсия мочевого пузыря, брыжейки, стенок таза, диафрагмы, подозрительных лимфоузлов, ткани здорового яичника.
5. Все видимые пораженные ткани удаляются, при наличии технических трудностей – берется биопсия не удаленных участков.
6. В протоколе операции подробно описываются видимые изменения, объем оперативного вмешательства, расположение и строение не удаленных образований.

На операционном столе делают срочную биопсию опухоли, при подтверждении гистологом диагноза дисгерминомы – проводят биопсию второго яичника, даже если он выглядит здоровым. Система стадий при данном виде рака не отличается от стадирования эпителиального рака яичников. Первая стадия выставляется в 65% случаев, третья – 27%, вторая и четвертая встречаются редко – 5-8%. На выбор стадии влияет размер опухоли, наличие прорастаний в соседние органы и ткани, метастазирование.

Поражение двух яичников встречается только в 10 % случаев, у пяти процентов – на микроскопическом уровне. У четверти пациенток фиксируют метастазы в лимфоузлы, расположенные вдоль аорты. Стадии дисгерминомы яичника, возраст женщины и реализация репродуктивной функции влияют на выбор объема оперативного вмешательства, программы лучевой терапии.

Лечение

Лечение дисгермином яичников проводят хирургическим путем с последующей лучевой или химиотерапией. При ІА стадии детям и молодым женщинам, не реализовавшим репродуктивную функцию, проводят удаление придатков с одной стороны с последующим тщательным пожизненным наблюдением. В случае развития рецидивов (риск 15%), назначают курс химиотерапии. Пациенткам, не желающим больше иметь детей и находящимся в менопаузе, выполняют экстирпацию матки с придатками.

При второй стадии молодым женщинам рекомендуют удаление придатков с одной стороны с последующими четырьмя курсами химиотерапии комбинацией Цисплатин, Этопозид, Блеомицин (ВЕР). Пожилым – рекомендуют радикальную операцию, три курса послеоперационной химиотерапии по схеме ВЕР. Существуют схемы приема химиопрепаратов VAC (Винкристин, Актиномицин D, Циклофосфамид), PVB (Цисплатин, Винбластин, Блеомицин) и др.

Терапия дисгермином третьей стадии заключается в радикальном удалении придатков, экстирпации матки, всех метастатических очагов (кроме резекции кишечника, мочеточника, мочевого пузыря) с тремя курсами химиотерапии – для женщин в менопаузе. В репродуктивном возрасте возможно (при некоторых исключительных случаях) удаление придатков с одной стороны с четырьмя послеоперационными курсами лечения химиопрепаратами. Лечение четвертой стадии отличается количеством ВЕР – необходимо четыре курса для пациенток всех групп.

Лучевая терапия проводится после выполнения радикальных операций при распространении процесса за пределы малого таза. Злокачественные клетки метастазов и первичных опухолей очень чувствительны к абдоминальной лучевой терапии. Программу облучения составляет врач-радиолог.

Диспансерное наблюдение

Каждое оперативное вмешательство, при онкологических заболеваниях, грозит распространением процесса, который происходит в первые два года после окончания курса терапии. Как вовремя определить рецидив? Онкологи рекомендуют диспансерное наблюдение:

• на протяжении первого года один раз в 30-45 дней;
• каждые 60 дней в течение второго года;
• после лечения ежеквартально на третьем году;
• четвертый и пятый – раз в полгода;
• пожизненно с шестого года – онкоосмотр 1 раз в 12 месяцев.

План наблюдения включает: гинекологический осмотр, ПАП-тест, сонографию органов брюшной полости и малого таза, определение онкомаркеров в крови, рентгенографию грудной клетки (при каждом втором визите к врачу при наличии нормальной рентгенограммы во время предыдущего обследования), компьютерную томографию, рекомендуемую ежеквартально на протяжении первых двух лет.

Прогноз

В настоящее время прогностическая классификация герминогенных опухолей не разработана. Однако отмечено, что на благоприятный прогноз при дисгерминоме яичника негативно влияет возраст женщины (более тридцати лет), наличие остаточной опухоли после операции, которую технически невозможно удалить, высокие значения АФП, размер образования более двух сантиметров, двустороннее поражение яичников, наличие метастазов.

Положительное влияние на выздоровление оказывают цисплатинсодержащие курсы химиотерапии. У 80 % женщин репродуктивного возраста после одностороннего удаления придатков и четырех курсов химиотерапии было отмечено восстановление менструального цикла, большая часть смогла забеременеть, родить здоровых детей. При адекватной терапии возможно полное излечение, пятилетняя выживаемость больных на первой стадии заболевания достигает 90% среди всех случаев.

Читайте также: Рак яичников