Хориокарцинома – агрессивная опухоль, требующая незамедлительного лечения

• Причины и механизм развития
• Классификация
• Клинические проявления
• Диагностика
• Терапия
• Прогноз
• Осложнения
• Профилактика

Это злокачественное новообразование, агрессивная форма гестационной трофобластической болезни, встречающаяся в 5% ее случаев. Характеризуется быстрым ростом опухоли и ранним метастазированием. Локализуется такое новообразование в матке, гораздо реже первично поражает другие органы. Оно происходит из тканей, в норме формирующих плаценту.

Причины и механизм развития

Хориокарцинома – редкая форма рака, развивающаяся преимущественно во время беременности. Плод в большинстве случаев погибает.

Появление заболевания связано с хромосомными мутациями, анеуплоидией (неправильным хромосомным набором). Его риск увеличивается при предшествующей молярной беременности. У половины женщин с хориокарциномой во время предыдущей беременности был пузырный занос. При этом после родов его ткани оставались в матке и перерождались в опухоль.

Болезни трофобласта, в частности, рассматриваемая патология, связаны с формированием неправильно оплодотворенной яйцеклетки. В одних случаях вскоре после оплодотворения материнские хромосомы в ней погибают, а отцовский генетический набор дублируется. При этом ядро клетки распадается, зародыш погибает.

В других случаях (при оплодотворении одной яйцеклетки двумя сперматозоидами) удвоенный отцовский набор присутствует вместе с материнским, и при этом эмбрион имеет 69 хромосом вместо 46. В таких случаях зародыш начинает развиваться, но все равно остается нежизнеспособным.

Хориокарцинома часто возникает при беременности, если эмбрион прикрепился не в матке, а в трубе или другом участке репродуктивной системы. Также она может появиться после выкидыша.

На ранних стадиях зародыш представляет собой бластоцисту – совокупность нескольких клеток. Ее окружает трофобласт – источник питательных веществ для эмбриона. Внедряясь в стенку матки, трофобласт образует выросты, соединяющиеся с сосудами матки. Так образуется вначале хорион, а затем плацента. Патогенез патологии связан с неконтролируемым ростом клеток трофобласта.

Если предыдущая беременность сопровождалась трофобластической болезнью, хориокарцинома развивается в одном из 20-40 тысяч случаев последующих беременностей. Она поражает лишь одну из 160 тысяч женщин, нормально выносивших предыдущего ребенка. Таким образом, в гинекологии это состояние встречается редко. В связи с опасностью симптомов оно требует особенного внимания акушеров-гинекологов. Заболевания чаще наблюдается у женщин 20-40 лет, причем с возрастом увеличивается частота тяжелых стадий.

Хориокарцинома возникает как во время беременности, так и после нее. Основные факторы риска: аборты, выкидыши и возраст старше 35 лет. Значительно чаще это заболевание поражает женщин азиатских стран.

Самый высокий уровень заболеваемости отмечается в развивающихся странах, где женщины беременеют очень часто. Предполагается, что существуют способствующие факторы, такие как:

• большое количество родов и короткий интервал между ними;
• иммунодефицитные состояния;
• низкий уровень эстрогенов в организме;
• дефицит белка в питании, гипотрофия;
• перенесенные вирусные инфекции.

Классификация

Рак плаценты, которым, собственно, и является хориокарцинома, классифицируется по системе ТM.

На 1-й стадии новообразование распространяется только в матке. 2-я стадия характеризуется прорастанием или метастазированием патологически измененных тканей в придатки, маточные связки, на влагалище.

Метастазы в легких характерны для 3-й стадии патологии, а в других органах – для 4-й. Легкие поражаются в 80% случаев заболевания. Реже метастазы появляются во влагалище (30%), тазовых органах (20%), печени и мозге (10%), почках, желудке и селезенке (5%).

На момент диагностики метастазы опухоли обнаруживаются у 30% пациенток.

По месту возникновения различают три типа злокачественного образования:

1. Если оно возникает в месте прикрепления плодного яйца, опухоль называется ортотопной.
2. Гетеротопное новообразование изначально появляется в других органах – легких, влагалище, мозге.
3. Тератогенная опухоль не связана с предшествующей беременностью, это редкое заболевание впервые обнаруживается в средостении, желудке и многих других органах.

Клинические проявления

У пациенток могут отмечаться такие симптомы:

• кровянистые выделения от ярко-красной до коричневой окраски в 1-м триместре беременности;
• сильная тошнота и рвота за счет выраженного нарастания уровня ХГЧ в сыворотке крови;
• выход кистозных образований, напоминающих гроздья винограда, через влагалище (признак пузырного заноса, предшествующего хориокарциноме);
• боли в области таза из-за быстрого увеличения плодного яйца;
• непропорционально большая матка по сравнению со сроком беременности;
• признаки преэклампсии, повышение артериального давления из-за сжатия ворсин хориона;
• образование кист на яичниках с соответствующими гормональными нарушениями;
• слабость и головокружение как следствие анемии при хронической кровопотере из матки;
• приобретенный гипертиреоз вследствие нарушения связей в гипоталамо-гипофизарной регулирующей гормональной системе.

Кровотечения начинаются еще во время беременности, а также вскоре после аборта, выкидыша или родов. Иногда первые симптомы заболевания проявляются только через несколько лет после рождения здорового ребенка.

Кровянистые выделения встречаются практически у всех пациенток. У четверти больных кровотечение возникает сразу после родов, аборта или выкидыша. У половины пациенток может быть задержка менструаций, у 25% — межменструальные кровотечения. При распаде опухолевого узла появляются гнойные выделения из половых путей.

Хориокарцинома хорошо кровоснабжается, а ее сосуды становятся хрупкими. Трофобластические клетки, вторгающиеся в ткани матки и других органов, разрушают капилляры, что и приводит как к маточным, так и к внутренним кровотечениям.

Помимо внутримозговых кровоизлияний, опухоль способна вызывать аневризматическое расширение сосудов мозга. Сочетание этих факторов обусловливает высокую смертность среди пациенток с метастазами в мозг. Такое состояние может сопровождаться головной болью и судорогами, нарушением памяти, интеллекта, признаками повышения внутричерепного давления.

Поражение легких сопровождается кровохарканьем, одышкой, болью в груди, кашлем. Метастазы в почках, проявляют себя появлением крови в моче, болью в пояснице.

Диагностика

Если у пациентки подозревается хориокарцинома матки, ей проводят такие диагностические исследования:

1. Контроль уровня ХГЧ, который повышается быстрее, чем при нормальном течении беременности. Этот признак используется не только для диагностики, но и для планирования лечебной тактики.
2. УЗИ органов малого таза: в начале беременности может использоваться трансвагинальный датчик, на более поздних сроках исследование проводится через поверхность брюшной стенки. К признакам хориокарциномы относятся отсутствие плода в матке, маловодие, киста яичника и кистозно измененная плацента, заполняющая полость матки.
3. У пациенток с этим заболеванием, как правило, повышается давление и нарушается работа щитовидной железы с развитием гипертиреоза. Диагностика и лечение этих состояний улучшают прогноз заболевания.

Для выявления метастазов используется компьютерная, магнитно-резонансная, а также позитронно-эмиссионная томография. Обязательно назначается рентгенография легких, так как именно эти органы чаще всего страдают при метастатической хориокарциноме.

Терапия

Лечение хориокарциномы матки проводится следующим образом:

• как только диагностировано это заболевание, проводится лечебно-диагностическое выскабливание полости матки;
• при крупной опухоли и отсутствии планов у женщины в дальнейшем иметь детей может быть удалена матка (проведена гистерэктомия);
• если имеются метастазы в другие органы, назначается химиотерапия (Метотрексат, Дактиномицин и другие препараты), подавляющая злокачественный рост клеток.

После выскабливания полученный материал подвергают гистологическому исследованию. В тканях определяются типичные для хориокарциномы признаки: клетки трофобласта, лежащие в участках кровоизлияния и некроза. Строма и сосуды в такой опухоли отсутствуют.

Химиотерапия включает несколько курсов введения лекарств. Она считается эффективной, если уровень ХГЧ стабилизируется в нормальных пределах в течение как минимум 3 недель.

Показания для удаления матки у женщин детородного возраста:

• устойчивость к химиопрепаратам;
• частые кровотечения, угрожающие жизни;
• угроза перфорации матки;
• внутреннее кровотечение.

Врачи постоянно разрабатывают новые методы лечения патологии и ищут комбинации препаратов, которые позволят:

• обеспечить выживаемость как можно большего числа пациенток;
• преодолеть устойчивость к химиопрепаратам;
• продлить жизнь больным с тяжелой стадией болезни.

В схемы лечения вводятся современные средства, такие как Паклитаксел, Гемцитабин или Пеметрексед.

Одна из инновационных методик заключается в использовании больших доз химиопрепаратов с последующей трансплантацией костного мозга. Стоимость такого лечения очень высока.

После курсов химиотерапии женщину регулярно осматривает гинеколог. Уровень ХГЧ, гормона, продуцируемого опухолью, оценивается 2 раза в месяц в течение первого квартала, затем 1 раз в полугодие в течение еще 2 лет. Рентгенологическое исследование легких в течение первого года наблюдения проводят 4 раза.

Прогноз

Заболевание отличается быстрым злокачественным течением. При хориокарциноме прогноз благоприятный при своевременном начале химиотерапии. В этом случае в последующем возможна нормальная беременность.

Факторы, увеличивающие риск осложнений:

• метастатическое поражение головного мозга и печени;
• уровень ХГЧ более 40000 МЕ/мл;
• длительность заболевания более 4 месяцев;
• предшествующая безуспешная химиотерапия;
• злокачественная хориокарцинома после нормальной беременности.

Если у пациентки диагностирована 4 стадия хориокарциномы, то есть образовались метастазы в других органах, химиотерапия эффективна в 75% случаев. После завершения курса лечения наступает ремиссия, но сохраняется 1% вероятность рецидива даже по истечении года с момента излечения. В более тяжелых стадиях вероятность рецидива болезни увеличивается до 13%.

Полное излечение от хориокарциномы возможно в 90% случаев этого заболевания. При хорошей чувствительности опухоли к химиотерапии выживаемость достигает 98%.

Проблемой остаются нечувствительные к препаратам новообразования, при которых прогноз хуже. При этом метастазирование в легкие сопровождается 50% смертностью, в мозг – 90%.

Вероятность прожить 5 лет для пациенток с этим заболеванием:

• при 1-й стадии – 97%;
• при 2-й стадии – 86%;
• при 3-й стадии – 53%;
• при 4-й стадии – только 7%.

Неблагоприятные исходы обычно связаны с метастазами в мозг и легкие.

Осложнения

При хориокарциноме могут развиться такие осложнения:

• персистирующая (хроническая) гестационная трофобластическая болезнь;
• маточные кровотечения;
• постоянно повышенный уровень ХГЧ, что затрудняет диагностику последующей беременности;
• метастазы в разные органы с нарушением их функций (например, головные боли, параличи, признаки печеночной недостаточности);
• анемия;
• повышенный синтез гормонов щитовидной железы, что сопровождается мышечной дрожью, сердцебиением, нарушениями сердечного ритма, патологией органа зрения и многих других систем;
• преэклампсия и эклампсия.

Профилактика

Заболеваемость значительно увеличивается, если беременность наступила в возрасте старше 40 лет, поэтому желательно избегать зачатия в этот период жизни женщины.

Если пациентка перенесла пузырный занос, она должна предохраняться от наступления последующей беременности в течение года с помощью оральных контрацептивов. Нужно учитывать, что эта опухоль связана с перенесенной молярной беременностью в 50% случаев. Поэтому при указании на трофобластическую болезнь в анамнезе последующая беременность должна наблюдаться особенно тщательно, что включает ежемесячное УЗИ развивающегося плода.

Хориокарцинома – это агрессивная форма рака, возникающая из трофобласта – тканей, окружающих зародыш.

Болезнь может развиться, как в течение беременности, так и после родов. Ее частота увеличивается при внематочной беременности. Если опухоль развивается еще при вынашивании плода, случаи выживания ребенка наблюдаются крайне редко.

Иногда опухоль развивается, даже если женщина никогда не была беременна. При этом возникает хориокарцинома яичника, а у мужчин – яичек. Это крайне редкие формы патологии, но они имеют наихудший прогноз.