Венерическая лимфогранулема – болезнь под № 4

• Этиология
• Эпидемиология: как происходит заражение?
• Патогенез
• Клиническая картина
• К чему может привести венерическая лимфогранулема?
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз

Венерическая паховая лимфогранулема – одно из издавна известных заболеваний, передающихся половым путем. Изначально она относилась к эндемичным инфекциям и была преимущественно распространена среди жителей тропических и субтропических регионов – в Южной и Центральной Америке, Южной и Юго-Восточной Азии. Но в связи с общей тенденцией к миграции населения паховая лимфогранулема начала выявляться и в более северных странах. Она известна также как четвертая венерическая болезнь и болезнь Дюрана-Никола-Фавра.

Этиология

Венерическая лимфогранулема – это хламидийная антропонозная инфекция. Ее возбудителем является Chlamydia trachomatis. Причем это заболевание обусловлено заражением только серотипами L1, L2 и L3, остальные приводят к развитию других форм хламидиоза.

Хламидии относятся к внутриклеточным облигатным паразитам, занимающим промежуточное положение между бактериями и вирусами. Они лишены митохондрий и потому не способны к полноценному функционированию вне организма хозяина. Их размножение происходит с использованием ресурсов и органелл зараженной клетки, причем выход вновь образованных микробных телец сопровождается необратимым разрушением ее наружной мембраны.

В неблагоприятных условиях и в окружающей среде хламидии трансформируются в устойчивые спороподобные L-формы с плотной оболочкой. При этом они могут длительно находиться в цитоплазме зараженной клетки и даже передаваться при ее делении. В таком виде паразит не чувствителен к антибактериальным средствам и не распознается иммунной системой хозяина. Именно это обуславливает склонность хламидийной инфекции к хроническому рецидивирующему течению и возможность малосимптомных форм болезни.

Хламидии в целом тропны к эпителиальным клеткам слизистых оболочек мочеполовой системы. Поэтому именно они в большинстве случаев служат местом проникновения этих микроорганизмов и областью расположения первичного инфекционного очага. Но возбудители венерической лимфогранулемы прекрасно размножаются и в регионарных лимфатических узлах. Это и является причиной развития типичной клинической картины данного венерического заболевания с выраженной лимфопролиферацией.

Эпидемиология: как происходит заражение?

Хламидийная венерическая лимфогранулема передается преимущественно половым путем. Но описаны также случаи заражения при тесных бытовых контактах и даже опосредованно, обычно через загрязненные выделениями предметы повседневного обихода. Возможен и вертикальный путь передачи – от матери плоду, в основном во время родов.

Источником инфекции является уже зараженный человек, независимо от типа и выраженности имеющихся у него симптомов. И большое значение в распространении полового лимфогранулематоза имеют лица с начальными и стертыми формами болезни. Чаще всего это женщины, что объясняется сложностями ранней самодиагностики из-за скрытого расположения первичных очагов.

Как и для всех ЗППП, входными воротами при паховом лимфогранулематозе обычно являются мочеполовые органы. У мужчин это головка полового члена и уретра, у женщин – слизистая оболочка вульвы и влагалища, влагалищная часть шейки матки. А у лиц, практикующих анальный коитус, местом проникновения инфекции становится прямая кишка. В случае орогенитальных контактов входными воротами становятся губы, язык, слизистая оболочка ротовой полости и ротоглотки. Возможно и чрезкожное заражение, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Венерическая лимфогранулема не является высококонтагиозным заболеванием и существенно уступает в этом плане сифилису и гонорее. Через неповрежденную кожу и слизистые оболочки хламидии не проникают. Поэтому к факторам, повышающим риск заражения, относятся:

• наличие неспецифического вульвовагинита (для женщин);
• другие сопутствующие ЗППП;
• микротравмы слизистых оболочек — они появляются, например, при достаточно агрессивном половом акте, малом количестве выделяющейся слизи-смазки;
• повторные и регулярные половые контакты с зараженным хламидиями партнером, что способствует повышенной концентрации возбудителя на поверхности слизистых оболочек.

Повышают вероятность заболевания также иммунодефициты любого происхождения, особенно сопровождающиеся снижением активности клеточного и местного иммунитета.

Достаточно высокий риск заражения имеют лица с частой сменой половых партнеров и случайными связями (особенно при отказе от использования индивидуальных барьерных средств защиты).

Патогенез

После преодоления барьера слизистой оболочки или кожи возбудитель подвергается так называемой реверсии, переходя из неактивной внеклеточной спороподобной формы в вегетативную внутриклеточную. При этом он начинает использовать энергетические ресурсы клетки хозяина и запускает репликацию своего генетического материала. В процессе размножения образуются множественные промежуточные микробные тельца, которые могут трансформироваться в спороподобные формы.

После разрушения наружной мембраны зараженной клетки дочерние хламидии выходят во внеклеточное пространство, распространяясь на периферию и вглубь тканей. Вскоре в месте первичного проникновения инфекции формируется воспалительный очаг с зоной деструкции и с отеком подлежащих слоев. Он имеет небольшие размеры и обычно склонен к саморазрушению, причем заживление тканей идет без явного рубцевания.

После преодоления барьера базальных слоев слизистой оболочки или кожи хламидии начинают распространяться уже преимущественно лимфогенным путем. Так они попадают в регионарные лимфатические узлы, где оседают и продолжают размножаться в геометрической прогрессии. Если же входными воротами служит слизистая оболочка прямой кишки, отмечается массивное воспаление параректальной и перианальной лимфоидной ткани.

Но для появления соответствующих симптомов этой стадии необходимо накопление определенного количества микробных телец и активная лимфопролиферация. Этому сопутствуют лимфангиит и тромболимфангиит, вскоре присоединяются перилимфангиит и перилимфаденит.

Поначалу лимфатические узлы воспаляются и просто увеличиваются в размерах. В последующем в их толще появляются увеличивающиеся и заполненные гноем очаги деструкции. Так формируется бубон, который со временем обычно прорывается через кожу. В воспаление вовлекаются и окружающие ткани. Поэтому пораженные лимфатические узлы окружены отеком и спайками, они объединяются друг с другом с формированием целых конгломератов.

Клиническая картина

Венерическая паховая лимфогранулема

Проникновение возбудителя в клетки слизистых оболочек не сопровождается какими-либо субъективными изменениями. Первые симптомы венерической лимфогранулемы появляются после завершения инкубационного периода. Причем они носят только местный характер и нередко не приводят к изменению самочувствия и клинически значимой интоксикации.

Первоначально в месте инокуляции возбудителя появляется единичная папула или пустулы. Она быстро изъязвляется с формированием поверхностной эрозии или небольшой язвы на слегка отечном основании. Но явной инфильтрации подлежащих тканей нет, температура тела обычно нормальная. При локализации первичного элемента на стенке мочеиспускательного канала могут появиться признаки неярко выраженного уретрита. В случае поражения шейки матки и цервикального канала у женщин не исключено формирование цервицита с необильными выделениями из влагалища. Такой первичный поверхностный дефект заживает самостоятельно и не приводит к формированию рубца.

Уже концу 1 стадии болезни могут быть обнаружены признаки начинающейся регионарной лимфаденопатии. Но явное поражение лимфатических узлов появляется обычно в течение 1-2 месяцев после дебюта заболевания.

Типичная симптоматика развернутой стадии венерической лимфогранулемы включает:

1. Прогрессирующее воспаление паховых лимфоузлов с формированием бубонов. Они существенно увеличиваются (иногда достигая размеров куриного яйца), становятся болезненными, бугрисными и плотными, постепенно спаиваются друг с другом. Нередко отмечается симптом борозды, когда плотная паховая связка как бы разделяет надвое образующийся лимфоидный конгломерат. Возможно также воспаление бедренных, подвздошных и тазовых лимфатических узлов.
2. Отек и инфильтрация окружающих тканей. Кожа над поверхностными лимфатическими узлами становится напряженной, синюшной, постепенно теряет подвижность.
3. Тенденция к нагноению и прорыву бубонов, что приводит к формированию рецидивирующих свищей, фистул.
4. Наличие общих признаков интоксикации в виде недомогания, субфебрилитета. Не исключено присоединение реактивной артропатии, многоформной экссудативной эритемы.

При ректальной форме болезни появляются жалобы на тенезмы, гнойные выделения из ануса, боли в промежности. Отмечаются достаточно быстрая потеря веса, выраженная интоксикация.

К чему может привести венерическая лимфогранулема?

Изолированное хламидиозное поражение паховых лимфатических узлов можно считать достаточно благоприятной формой заболевания. Ведь формирующийся бубон располагается фактически под кожей и быстро прорывается. Кроме того, явное увеличение паховых лимфоузлов быстро приводит пациентов к врачу.

Но такая ситуация встречается не так уж часто. В значительной части случаев формируется тазово-ректальная форма болезни, доставляющая пациентам наибольший дискомфорт. Причем она способна развиваться и у женщин, придерживающихся традиционных половых контактов. Такое возможно, если возбудитель первично внедряется в верхних отделах влагалища и в последующем поражает клетчатку малого таза с вовлечением ее параректальной порции.

Распространение воспалительного процесса вглубь и активная деструкция пораженных тканей приводят к формированию затяжных гнойных парапроктитов, абсцессов клетчатки малого таза, фистул прямой кишки. Нарушается работа тазовых органов, нарастает интоксикация. Этот процесс постепенно разрешается с образованием грубых деформирующих рубцов, стриктур, хронических свищей со сложными ходами. Иногда развивается рубцовая непроходимость прямой кишки. Такие осложнения обычно отмечаются через 1,5-2 года после начала заболевания и называются аногениторектальным синдромом.

Воспаление и последующее рубцевание крупных лимфатических узлов нередко приводит к выраженным нарушениям лимфооттока от нижних конечностей и наружных половых органов. При этом развивается стойкая лимфедема, выраженность которой может достигать степени слоновости. Вторично формируется венозный стаз, присоединяются флебиты, начинается варикозная деформация поверхностных вен на ногах.

При низкой иммунной реактивности хламидии могут распространяться не только лимфогенным, но и гематогенным путем. Такая генерализация инфекции приводит к формированию отдаленных диссеминированных очагов, существенно утяжеляет и усложняет течение заболевания.

Диагностика

Диагностика хламидийной лимфогранулемы включает:

1. Выявление типичной клинической картины.
2. Прямая микроскопия отделяемого из вскрывшихся бубонов с окраской биоматериала по Романовскому-Гимзе или Макиавелли. Диагностическим критерием является обнаружение округлых внутриклеточных включений.
3. Тест с иммунофлюоресцирующими микропрепаратами. При этом микроскопии подвергаются выделения, которые обрабатывают раствором с моноклональными антителами и флюоресцином.
4. РСК в парных сыворотках, этот анализ становится положительным обычно через 2-4 недели после заражения. Диагностически достоверным считается титр 1:64, при этом о наличии текущей инфекции свидетельствует его нарастание минимум в 4 раза в течение 2 недель. Эта методика в настоящее время признана самым доступным и при этом вполне достоверным способом подтверждения венерической лимфогранулемы.
5. ИФА с моноклональными антителами.
6. ПЦР.

Проводится также общеклинический анализ крови, позволяющий выявить признаки воспаления и вторичной анемии. Наличие свищей в области промежности и тазовых органов может потребовать проведения рентгенконтрастной диагностики для уточнения хода патологических ходов.

При подтверждении диагноза хламидийной гранулемы обследованию подлежат все половые партнеры, с которым пациент вступал в контакт в течение предшествующих 30 дней. Кроме того, у заболевшего необходимо исключать все остальные ЗППП.

Лечение

Лечение венерической гранулемы основано на проведении противомикробной терапии. При этом ее продолжительность должна составлять не менее 21 дня, что объясняется необходимостью уничтожения как вегетативных, так и «дремлющих» форм возбудителя. К препаратам первой линии выбора относят Доксициклин и Эритромицин. Дополнительно нередко назначают витаминотерапию, ангиопротекторы, ферментные средства.

Результативность проведенного лечения оценивается с помощью контрольных анализов. Все половые партнеры, контактировавшие с пациентом в течение последних 30 дней, тоже проходят противомикробную терапию.

Имеющиеся свищевые ходы и фистулы подвергают хирургической обработке для полноценной санации. Еще не опорожнившиеся нагноившиеся бубоны вскрывают или аспирируют, при необходимости накладывают дренажи. После ликвидации возбудителя и купирования активного воспаления решается вопрос об оперативном лечении. Оно может быть направлено на резекцию и закрытие оставшихся свищевых ходов, восстановление проходимости прямой кишки, устранение грубых рубцовых деформаций.

Прогноз

Иммунный ответ при венерической лимфогранулеме преимущественно клеточный, причем поздно формирующийся и недостаточно эффективный. Вырабатываемые специфические антитела не способны оказать значимого влияния на течение заболевания, что объясняется преимущественно внутриклеточным расположением возбудителя. Все это обуславливает склонность хламидийной лимфогранулемы к осложненному течению. Поэтому неадекватное по интенсивности лечение или вовсе отсутствие какой-либо терапии в большинстве случаев приводит к формированию тяжелых инфильтративно-язвенных осложнений в области малого таза.

В отличие от других форм хламидийной инфекции, венерическая лимфогранулема может со временем самостоятельно разрешаться. Но и в этом случае у пациентов остаются далеко не всегда устранимые последствия в виде грубых рубцовых деформаций, свищей, стриктур.

Эта инфекция достаточно хорошо поддается лечению. И чем раньше начат прием препаратов, тем лучших результатов можно ожидать. Начало противомикробной терапии на начальной стадии заболевания приводит к полному выздоровлению пациента и позволяет избежать формирования бубонов и рубцов.

Перенесенное заболевание оставляет после себя пожизненный иммунитет, повторные случаи заражения не описаны.

Профилактика венерической гранулемы не отличается от предупреждения всех остальных ЗППП.