Толщина эндометрия: норма по дням цикла, колебания в «+» и «-», и причины отклонений

Эндометрий – это внутренняя оболочка матки, которая представлена эпителиальными клетками и обильно кровоснабжается. Ее основная функция – создать условия, благоприятные для имплантации зародыша после оплодотворения. Этому способствует нормальная толщина эндометрия, которая зависит от фазы менструального цикла. Патологическое увеличение и уменьшение слизистого слоя может препятствовать наступлению беременности и часто является предвестником серьезных заболеваний.

Как происходит развитие слизистой оболочки во внутриутробном периоде и после него

Зачатки будущей матки и фаллопиевых труб появляются уже на 4-6 неделе, они представлены парамезонефральными, или мюллеровыми протоками. В 7-8 недель это замкнутые трубки, которые по мере роста эмбриона начинают сближаться в каудальной части. Средние и нижние части парамезонефрального протока постепенно сливаются в один, а перегородка межу ними разрушается. Так формируется тело и шейка матки, которые можно определить уже в 13-14 недель. Долгое время она имеет двурогую форму, но к моменту рождения должна принять седловидную или нормальную форму.

Толщина слизистой оболочки в этот период минимальна. Яичники у девочек во время внутриутробного развития не функционируют, они также проходят свои стадии созревания. В них закладываются яйцеклетки, которые на протяжении репродуктивного возраста будут созревать при каждом  менструальном цикле.

Но в крови у плода циркулируют материнские эстрогены, которые поддерживают незначительный рост эндометрия. После рождения происходит резкое снижение концентрации гормонов, на что организм реагирует появлением кровянистых выделений из половых путей. Это процесс физиологической адаптации, который завершается через несколько дней и не требует  специального лечения.

У девочек отсутствует цикличный выброс гормонов гипоталамуса, в первый год жизни матка постепенно уменьшается в размерах, не растет в ней и эпителиальная выстилка. Только с 3 лет начинается процесс увеличения репродуктивных органов, к 6 годам матка достигает размера органа новорожденной.

Признаки циклического выброса гормонов гипофиза появляются с 9 лет. Но на толщину эндометрия они сначала не влияют. Происходит стимуляция синтеза андрогенов, благодаря чему у девочки появляются волосы на лобке, в подмышечных впадинах, а позже при активации других гормонов начинает расти грудь. С этого момента происходят изменения толщины эндометрия. Но они недостаточны, чтобы стать циклическими, как в репродуктивном возрасте.

Менархе означает начало синхронной работы яичников, гипоталамо-гипофизарной системы и матки. Она еще незрелая, поэтому только 80% менструаций наступают после овуляции. Это определяет высокую частоту ановуляторных маточных кровотечений в пубертатном периоде. Только через 1,5-2 года цикл стабилизируется.

Регуляция толщины эндометрия и его изменения во время менструального цикла

Эндометрий является гормонально зависимой тканью. На его состояние влияют гормоны, вырабатываемые яичниками, которые подготавливают слизистую оболочку к наступлению беременности. Изменения, которые происходят в слизистой оболочке матки, составляют маточный цикл. Его продолжительность одинаковая с яичниковым циклом, но фаз больше:

• десквамация – отторжение слизистой оболочки;
• регенерация – размножение эпителиальных клеток и формирование покровного слоя;
• пролиферация – образование функционального слоя эндометрия;
• секреция – изменяется структура слизистой, подготавливает ее к имплантации.

Десквамация соответствует периоду менструации, а вместе с регенерацией и пролиферацией они укладываются в первую фазу яичникового цикла – фолликулярную. В этот период под влиянием фолликулостимулирующего гормона в яичниках созревают фолликулы, постепенно один из них становится доминантным. Они секретируют эстрадиол, концентрация которого к моменту овуляции увеличивается.

Размеры эндометриального слоя зависят от фазы маточного цикла. В самом начале он состоит только из базального слоя. У него минимальная толщина, но в нем сохранены донышки желез, которые были удалены во время менструации. Благодаря остаткам желез происходит их восстановление. Чем выше становится уровень эстрадиола, тем активнее происходит деление эпителиальных клеток, формируется функциональный слой.

Увеличение толщины эндометрия происходит и за счет роста высоты клеток, а позже и количества их рядов: эпителий из однорядного становится многорядным. Также наблюдаются следующие изменения:

• отек стромы слизистой оболочки;
• увеличение извитости сосудов;
• появление клеток мерцательного эпителия.

После пикового подъема эстрадиола в гипоталамусе происходит выброс лютеинизирующего гормона, а в яичниках через 12-24 часа происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Функция этого гормона – подготовить эндометрий. Слизистая оболочка матки переходит в секреторную фазу. Ее толщина больше не увеличивается,  пролиферация останавливается. Но наблюдаются изменения в структуре желез:

• к 16 дню цикла появляются вакуоли, в которых содержится гликоген;
• на 17 день цикла вакуоли оттесняют ядро к центру клеток;
• на 18 день пузырьки с гликогеном находятся у верхней части клетки, секрет начинает выделяться в просвет желез, а по ним – в полость матки.

Гликоген – это универсальное питательное вещество, состоящее из цепочек глюкозы. Его будет использовать зародыш в первые дни своего существования в полости матки. Также эндометрий секретирует ионы микроэлементов в определенной концентрации, которые необходимы для поддержания существования эмбриона. Поэтому самый благоприятный день для имплантации – 6-7 сутки после овуляции, что соответствует 20-21 дню цикла.

Если зачатия не происходит, с 22 дня в слизистой оболочке появляются децидуальные клетки, которые постепенно образуют на спиральных артериях муфты. К ним из кровотока мигрируют эозинофилы, усиливая отек ткани. А с 25 дня в эндометрии появляются нейтрофилы, что способствует некрозу ткани и ее отторжению вместе с менструальной кровью. Основной причиной отторжения слизистого слоя считается резкое снижение прогестерона и эстрадиола из-за инволюции желтого тела.

Менструальное кровотечение останавливается после возникновения спазма сосудов, питающих базальный слой. В них формируются небольшие сгустки крови, но полноценного отложения фибрина не происходит. После остановки кровотечения запускаются механизмы деления клеток базального слоя, постепенно они перекрывают сосуды и способствуют росту новых.

Норма толщины эндометрия в репродуктивном возрасте

Показатели нормы толщины эндометрия установлены путем длительного изучения состояния слизистой матки в разные периоды жизни женщины. При проведении УЗИ всегда учитывается период менструального цикла и другие особенности жизни женщины, которые могут повлиять на этот показатель.

Здоровым женщинам рекомендуется проводить исследование на 5-7 день менструального цикла. Это позволит выявить соответствие норме или патологии в строении слизистой оболочки. Позже проводить УЗИ менее целесообразно. У каждой женщины увеличение толщины и секреторные перестройки будут происходить с индивидуальной активностью. Определить норму и патологию значительно сложнее.

В период менструации слизистая на УЗИ, или М-эхо, выявляется как участки отторгающейся ткани, сгустки с гипер- и гипоэхогенной структурой. Полость матки в этот период в норме может быть расширена до 5 мм. На 3-7 сутки цикла эндометриальный слой можно различить как полосу ткани, толщина которой 3-8 мм. Дальше толщина эндометрия, в соответствии с днями цикла, увеличивается на 0,1 мм в сутки. До момента наступления овуляции норма толщины составляет до 12 мм, средний показатель – около 7 мм. По результатам М-эхо для эндометрия характерны следующие особенности:

• структура однородная;
• слизистая оболочка гипоэхогенна;
• передняя и задняя стенки матки имеют гиперэхогенную зону соединения.

Такое изображение ткани называют трехслойным, т. к. в нем выделяют два слоя слизистой оболочки, разделенные узкой щелью.

Перед наступлением овуляции структура меняется. Она становится пятислойной и достигает толщины 10-12 мм, эхогенность увеличивается.

Изменения в эндометрии продолжаются и поле овуляции. В нем начинают появляться вакуоли, которые при увеличенных размерах становятся заметны на УЗИ. Также различимы мелкие анэхогенные пятна – протоки желез. М-эхо продолжает медленно увеличиваться и может достигать 15 мм. Данная толщина является нормой для зачатия.

В УЗИ-диагностике используют следующие показатели, по которым определяется рост эндометрия по дням цикла:

• с 1 по 7 сутки – допускается до 3-8 мм;
• 8-14 сутки – 3-13 мм, усредненное значение 7 мм;
• после овуляции на 15-21 день допускается 6,5-13 мм;
• в завершающую фазу с 22 по 27 сутки толщина может доходить до 15 мм.

Изменения в скорости роста связаны с фазами цикла и его общей продолжительность. При длительности менее 28 дней толщина нарастает быстрее, если цикл наоборот увеличен, эндометрий формируется медленнее.

Понятие нормы для женщин в период климакса

У женщин после 35 лет происходит снижение овариального резерва, но первые признаки подавления функции яичников наблюдаются в норе после 45 лет. Это сказывается на состоянии эндометрия. Недостаток эстрогенов приводит к нехватке стимулирующих факторов для его роста, поэтому рост эндометрия по дням цикла замедляется.

Для женщин в пременопаузу толщина М-эхо может находиться на нижней границе нормы. Но после прекращения месячных, толщина зависит от срока менопаузы:

• до 5 лет – не больше 5 мм;
• после 5 лет – не более 4 мм;
• 15 лет и больше, слизистая матки максимально истончена и может не определяться во время УЗИ.

Влияет на толщину слизистой заместительная гормональная терапия. Если в этот период таковая проводится, М-эхо может быт в пределах возрастной нормы.

Почему увеличивается слизистая оболочка матки

Увеличение толщины слизистой оболочки матки должно происходить только в первой фазе цикла. Но в некоторых случаях она продолжает нарастать. Такая ситуация приводит к нарушению гормональной регуляции, отсутствию овуляции и менструации в последующем. У женщины наблюдается сбой цикла.

Такое состояние называется гиперплазия эндометрия. В клинической практике оно выявляется гораздо чаще, чем гипоплазия. Различают несколько гиперплазий:

• железистая гиперплазия – без кистозно расширенных желез, но если пролиферация эпителия достаточно выражена, то наблюдается переходный тип – железисто-кистозная гиперплазия;
• железисто-стромальная гиперплазия – пролиферации подвергается не только структура стромальной части слизистой оболочки, но и железистый слой, поэтому увеличивается толщина за счет функционального слоя;
• атипическая форма гиперплазии – выраженная пролиферация ткани и множественные изменения в е структуре.

Атипическая форма гиперплазии является патологической. Она может наблюдаться при различных состояниях и заболеваниях:

• аденоматозная гиперплазия;
• аденоматоз;
• преинвазивный рак эндометрия.

Увеличение толщины эндометрия в разные возрастные периоды происходит по разным причинам:

• у подростков – из-за атрезии фолликулов, ановуляции, которая является следствием незрелости гипоталамо-гипофизарной системы;
• в репродуктивном возрасте гиперплазия связана с гиперэстрогенией, к которой могут привести различные заболевания.

При увеличенном уровне эстрогена необходимо исключить гипоталамические причины. Это патология или травма гипоталамо-гипофизарной области, длительное голодание, недостаточность выбросов ЛГ. Опасность для сбоя цикла и гиперплазии представляют кисты яичников, поликистоз, эндометриоз и миома матки. Гиперпластические процессы могут маскировать такие заболевания как:

• синдром Иценко-Кушинга;
• пролактинома;
• опухоли яичников;
• опухоли надпочечников;
• гипотиреоз;
• лютеиновые кисты.

В каждом случае необходима тщательная диагностика и последующее лечение.

Причины недостаточной толщины слизистой матки

Тонкая слизистая оболочка, или гипоплазия также является патологией, при которой не произойдет нормальная имплантация плодного яйца и не наступит беременность. Но у женщин, которые не планируют ребенка, такое состояние тоже должно вызывать настороженность, т. к. оно говорит о недостаточности функции яичников и выработки эстрогенов.

Для гипоплазии характерно, что фазы эндометрия по дням цикла мало изменяются, максимальная толщина составляет всего 6-7 мм. Этого недостаточно для имплантации, не поможет даже процедура ЭКО. Если беременность, все же, произойдет, то такой эндометрий может привести к раннему выкидышу.

Среди факторов, вызывающих нарушение:

• воспалительные процессы в полости матки (хронический эндометрит);
• частые диагностические выскабливания;
• многократные перенесенные аборты;
• гормональные патологии, которые связаны с гипоэстрогенией;
• врожденные пороки развития матки;
• нарушения кровотока в малом тазу, варикозное расширение вен.

Гипоплазия слизистой оболочки протекает обычно без явных признаков. У девушек менструации начинаются позже среднего возраста полового созревания – в 15-16 лет.

У женщин репродуктивного возраста недостаточная толщина слизистой проявляется скудными менструациями, иногда они сокращаются по количеству дней и объему теряемой крови. Также возникают проблемы с наступлением беременности, бесплодие может быть первичным или вторичным.

Как повлиять на состояние эпителия полости матки

Слизистая оболочка чувствительна к колебаниям половых гормонов, а они имеют сложный механизм регуляции, который начинается с коры головного мозга. При патологическом изменении величины эндометрия необходимо тщательное обследование и медикаментозное лечение, которое подбирается в зависимости от причины.

Исследуется гормональный профиль, обязательно на 3-5 день цикла определяются следующие гормоны:

• АМГ;
• ФСГ;
• ТТГ;
• ЛГ;
• прогестерон;
• пролактин;
• эстрадиол.

Необходимо провести раздельное диагностическое выскабливание, или использовать более современный способ – гистероскопию, которая позволит осмотреть полость матки и провести прицельную биопсию. По результатам гистологического исследования можно судить о достаточной или неполноценной функции слизистой оболочки.

После обследования проводится медикаментозная терапия. В некоторых случаях необходимо назначение гормонов, чтобы поддержать функции яичников. У пациенток после 45 лет заместительная гормональная терапия не позволит восстановить полноценное состояние яичников, ее цель – облегчить проявления недостатка эстрогенов.

Для лечения гиперплазии после выскабливания назначают гормональную терапию. Препараты используют в зависимости от возраста пациентки. В репродуктивном возрасте это могут быть комбинированные оральные контрацептивы с низким андрогенным действием: Марвелон, Силест, Новинет. Также эффективны чистые гестагенные средства.

В пременопаузу выбор препаратов другой. Используют Норэтистерон, Гидроксипрогестерон, Бусерелин, Гозерелин. Все женщины с изменениями толщины слизистой должны находиться на диспансерном учете в группе риска по развитию онкологических заболеваний.

Читайте также: Размеры матки в норме