Пиовар (гнойное воспаление яичников) – это тот случай, когда без хирурга не обойтись

• Причины и механизм развития болезни
• Клинические проявления
• Критерии диагностики
• Методы лечения

Некоторые острые воспалительные процессы в гинекологической практике требуют неотложной хирургической помощи. Среди таких заболеваний пиовар. Это гнойное воспаление яичника с одной или двух сторон.

Причины и механизм развития болезни

В большинстве случаев этиологическим фактором развития заболевания является условно-патогенная микрофлора. Это микроорганизмы, жизнедеятельность которых успешно подавляется иммунной системой, но при ее ослаблении они приводят к воспалительному процессу различной локализации. Среди представителей таких микроорганизмов стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка. Иногда гнойное воспаление яичников развивается в результате инфицирования гонококками.

К формированию гнойника могут привести следующие факторы риска:

• внутриматочные манипуляции;
• половые отношения во время менструации;
• частая смена партнеров и раннее начало половой жизни;
• гинекологические операции;
• инфекция послеродового периода;
• аппендэктомия и операции на органах брюшной полости;
• соматические заболевания;
• воспалительные заболевания половых органов.

Увеличивается вероятность развития болезни при пункции фолликулов при ЭКО, наличии внутриматочной спирали.

Инфекция проникает в ткани яичника несколькими путями:

• восходящим – из труб и полости матки или влагалища;
• гематогенный – по кровеносным сосудам из очагов хронической инфекции;
• лимфогенный – через лимфатическую сеть;
• контактный – от гнойных очагов в полости малого таза или живота.

Чаще всего воспаление переходит на яичник с инфицированной маточной трубы. Но до определенного момента возбудителю не удается проникнуть через плотную оболочку. После овуляции происходит разрыв фолликула, этот участок подвергается воздействию микробов. На месте фолликулов образуются гнойные полости, которые способны сливаться между собой с образованием единого пиовара с фиброзной капсулой.

Гнойный очаг может соприкасаться со стенками таза, маткой. В тяжелых случаях он перфорирует в соседние органы, брюшину.

Клинические проявления

Симптомы пиовара образуют единый комплекс острого живота. При этом состоянии боль интенсивная, нестерпимая, резкая или тянущая внизу живота. Раздражение брюшины приводит к патологическому напряжению мышц на стороне поражения. Боль усиливается при движении, смене положения тела.

Ухудшается общее состояние. Повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации: головная боль, слабость, озноб, тахикардия, потливость и снижение аппетита. Из половых путей появляются гноевидные выделения. В некоторых случаях развиваются диспепсические и дизурические расстройства.

Сочетание приовара с пиосальпинксом приводит к образованию единого воспалительного конгломерата – тубоовариального абсцесса. Прорыв гноя в брюшную полость завершается развитием перитонита, при этом симптомы заболевания только усиливаются, состояние больной женщины ухудшается.

Критерии диагностики

Диагностика острого живота проводится в комплексе. Похожими симптомами сопровождаются различные хирургические патологии, которые требуют неотложного вмешательства:

• острый аппендицит;
• прободная язва;
• внематочная беременность;
• перфорация кишечника.

Для каждого из заболеваний существуют дополнительные диагностические признаки.

При поступлении женщины с жалобами на острую боль в животе, осмотр проводит и гинеколог, и хирург. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга – при надавливании на живот появляется боль, которая усиливается при одергивании руки врача.

Влагалищное исследование болезненное. При осмотре в зеркалах определяются гноевидные выделения из шейки матки. При двуручном осмотре на стороне поражения пальпируется опухолевидное образование с плотной капсулой, которое сращено с окружающими тканями. Смещение шейки матки усиливает боль.

Берутся мазки из влагалища на микрофлору. По показаниям возможно проведение бактериологического исследования с определением конкретного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

При проведении УЗИ пиовар выглядит как эхопозитивное образование округлой формы. Капсула его неравномерно утолщена от 6 до 10 мм. Содержимое неоднородное из-за мелких включений.

Исследование крови выявляет признаки воспалительной реакции:

• лейкоцитоз;
• увеличение СОЭ;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных лейкоцитов.

Общий анализ мочи назначают для исключения воспаления мочевого пузыря.

Левосторонний пиовар, в отличие от правостороннего, проще дифференцировать от других хирургических патологий брюшной полости. Аппендицит часто маскируется под гинекологическую патологию.

В неясных ситуациях прибегают к пункции заднего свода влагалища. При пиоваре будет получено серозно-гнойное содержимое. Информативным методом является проведение диагностической лапароскопии, которая может завершиться лечением пиовара.

Методы лечения

Тактика в лечении заболевания определяется индивидуально в зависимости от длительности и тяжести состояния, наличия осложнений.

Консервативное лечение проводится в течение 48 часов. Оно же является предоперационной подготовкой. Введение антибиотиков начинают, не дожидаясь результатов лабораторного исследования мазка. Применяют антибиотики широкого спектра действия, способные повлиять на условно-патогенную микрофлору. Перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок требуют применения комбинации различных препаратов. При неосложненных случаях проводят монотерапию цефалоспоринами: Сульбактамом, Цефтриаксоном, Цефотаксимом.

На начальном этапе показано проведение дезинтоксикации. При этом назначают коллоидные и кристаллоидные растворы, которые приводят к разведению крови и усиленному мочевыведению. Используют внутривенно капельно раствор натрия хлорида, глюкозы, реополиглюкина. Объем вливания рассчитывается индивидуально в зависимости от состояния больного.

С целью детоксикации назначают плазмоферез, гемосорбцию. Дополнительно с поддерживающей целью назначают витаминные инъекции, десенсибилизирующие препараты (Димедрол), иммунокоррекцию.

Если в течение 2 суток применяемое лечение не принесло положительной динамики, проводят хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от возраста пациентки, общего состояния, объема очага поражения. Если пиовар перешел в стадию перитонита, операцию проводят незамедлительно. Вмешательство выполняют методом лапароскопии. При невозможности – лапаротомии.

Молодым нерожавшим женщинам стараются провести лечение с возможностью сохранения органов и детородной функции. К удалению яичников прибегают в крайнем случае. Для женщин в период пери или постменопаузы проводят радикальную операцию с удалением гнойного очага. Поскольку пиовар часто сочетается с гнойным воспалением маточных труб и образует вместе с ними тубоовариальный абсцесс, его удаляют вместе с пораженными органами.

У молодых выполняют одностороннее удаление пораженного яичника. Вскрытие полости и удаление гноя выполняется только в качестве паллиативной операции при невозможности проведения радикального лечения. Для женщин периода менопаузы радикальным лечением считается надвлагалищная ампутация матки или гистерэктомия с придатками.

При развившемся перитоните после операции проводят дренирование брюшной полости, перитонеальный диализ. В послеоперационный период назначается эффективное обезболивание. В первые дни это могут быть наркотические анальгетики. В последующем переходят на нестероидные противовоспалительные препараты.

Антибиотикотерапия сохраняется до 7 дней. Используются те же препараты, что и до операции. Если проводилось бактериологическое исследование, то возможна коррекция лекарственных средств.

Инфузионная терапия также необходима для восстановления пациентки, детоксикации и восполнения кровопотери.

Физиолечение применяется с целью скорейшего выздоровления, профилактики спаечного процесса в малом тазу. Назначают ультразвук, фонофорез, магнитотерапию, электрофорез.

Лечение пиовара необходимо проводить своевременно. Это позволит избежать таких осложнений, как перитонит, перфорация очага или прободение в соседние органы с образованием свищей. Сохранить репродуктивную функцию достаточно тяжело, т.к. после воспаления в малом тазу развивается спаечный процесс. Поэтому необходимо проведение адекватной реабилитации для уменьшения негативных последствий.