Особенности лапароскопии яичников при различных патологиях

Подготовка к вмешательству
Методики выполнения лапароскопии яичников при различных патологиях
Послеоперационный период

В настоящее время оперативные вмешательства в гинекологии по возможности проводят лапароскопическим способом. Метод, появившийся на заре 20-го века, долгое время использовали только с диагностической целью. Он отличался высокой точностью и информативностью: действительно, что может быть лучше, чем визуальный осмотр полости малого таза и его органов?

Вместе с тем лапароскопия выгодно отличается малой травматичностью – для вмешательства выполняют лишь несколько небольших (не более 2 см) разрезов на брюшной стенке. Технический прогресс – разработка сложных манипуляторов и специальных видеодатчиков позволил трансформировать метод в лечебную процедуру. Лапароскопия яичников – одна из самых частых операций в гинекологии, так как опухоли этого органа возникают у каждой 5-й женщины.

Подготовка к вмешательству

Необходимость в оперативном лечении определяет врач-гинеколог во время осмотра и обследования пациентки. Для этого он проводит двуручную пальпацию органов малого таза: пальцы одной руки находятся во влагалище, а другой доктор давит на переднюю брюшную стенку. После он производит забор мазков из половых путей на определение микрофлоры и клеточного состава (цитологию). При необходимости проводят:

кольпоскопию – изучают строение шейки матки под большим увеличением для исключения предраковых состояний и злокачественных изменений;
УЗИ органов малого таза – оценивают состояние репродуктивных органов, наличие патологических образований и их размер.

После того как показания к лапароскопии выявлены, гинеколог назначает ряд лабораторных исследований:

общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ венозной крови;
анализ крови (ИФА) на ВИЧ и гепатит С;
анализ крови на антитела к сифилису;
определение в крови онкомаркера рака яичников – CA-125;
коагулограмма (свертываемость крови).

Кроме того, подготовка к лапароскопии яичников включает в себя изучение функции сердца (ЭКГ) и консультацию смежных специалистов по показаниям. Обследование перед вмешательством выявляет возможные противопоказания к его проведению и позволяет исключить рак яичника.

За 3-4 дня до предполагаемой операции необходимо исключить из рациона продукты, которые вызывают повышенное газообразование: бобовые, грибы, сладкие фрукты (виноград, черешню, персики, дыню). Накануне вмешательства следует ограничиться легкой жидкой пищей, а в день его проведения еда и питье противопоказаны. Такая мера позволит избежать серьезных осложнений, связанных с попаданием пищи из желудка в легкие во время наркоза.

Вечером перед лапароскопией и утром в день ее проведения выполняют очистительную клизму. Волосы на животе (если есть) необходимо удалить непосредственно в день операции. Прием гигиенического душа перед вмешательством достоверно снижает риск микробных осложнений в послеоперационном периоде.

Методики выполнения лапароскопии яичников при различных патологиях

Расположение и размеры разрезов при лапароскопии яичников

Особенность техники лапароскопии в том, что хирург непосредственно своими руками делает несколько разрезов на стенке живота. После этого вся работа идет внутри брюшной полости посредством различных манипуляторов. Их вводят через разрезы и при необходимости несколько раз меняют в ходе операции. Существуют эндоскопические ножницы, щипцы для захвата, коагуляторы – они прижигают кровоточащие сосуды и многие другие виды манипуляторов.

Получается, что сам хирург в брюшную полость не проникает руками, а все происходящее он видит на мониторе. Изображение на последний передает видеодатчик, который также вводят через лапароскопические отверстия. Подготовка и начало вмешательства в любых случая выполняется однотипно, а ход самой операции зависит от патологии яичников, по поводу которой ее проводят.

Киста яичника

Кист существует множество и развиваться они могут из любой части органа. Все дело в том, что женские половые железы обладают высокой функциональной активностью: ежемесячно в них происходит рост фолликула, его разрыв и выход яйцеклетки. В таком ритме работы нередко возникают различные ошибки в результате которых формируется киста или опухоль.

Киста представляет из себя полость, ограниченную от ткани яичника капсулой и заполненную каким-либо содержимым. Внутри нее могут находиться серозная жидкость, кровь, жировая или соединительная ткань. Нередко она имеет ножку – соединительнотканный жгутик, который состоит из связок яичника и его брыжейки (складки брюшины). В нем проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные окончания железы и ее опухоли.

Удаление кисты яичника методом лапароскопии проводят следующим образом:

хирург захватывает яичник зажимом и жестко его фиксирует;
ткани над кистой прижигает коагулятором;
далее ножницами отделяет новообразование от его ложа;
края образовавшейся раны удерживает в разведенном состоянии – это позволяет постепенно отделять кисту от тканей яичника;
вылущенную кисту по возможности целиком удаляет из брюшной полости. Это возможно в случаях, когда размер ее не более 5 см;
хирург осматривает ложе новообразования, при необходимости прижигает в нем кровоточащие сосуды;
ткань яичника ушивают либо коагулируют и сопоставляют края раны без наложения швов;
полость таза промывает стерильным раствором, после чего извлекает манипуляторы и накладывает швы на брюшную стенку.

При вылущивании кисты важно сохранить ее целостность и не загрязнить содержимым брюшную полость. Поэтому в крупные кисты (более 8 см в диаметре) перед отделением от яичника вводят иглу, через которую удаляют жидкость или слизь из их полости. Все удаленные новообразования и их содержимое отправляют на гистологическое исследование.

Лапароскопия кисты яичника в репродуктивном возрасте выполняется экономно с сохранением максимального количества овариальной ткани. Такая мера оставляет неизменной репродуктивную функцию женщины и не нарушает гормональный баланс. Беременность после лапароскопии яичников возможна естественным путем и в большинстве случаев врачи рекомендуют зачать ребенка как можно раньше.

Перекрут ножки кисты

В некоторых случаях ножка кисты яичника перекручивается с расположенной рядом маточной трубой, за счет чего резко нарушается кровообращение всех перечисленных структур. Женщину беспокоит острая боль в животе, которая быстро нарастает, тошнота, рвота, вздутие живота. Состояние требует немедленной госпитализации — лапароскопия при перекруте ножки кисты проводится в экстренном порядке.

В этом случае выполняют аднексэктомию – удаляют яичник вместе с маточной трубой. Хирург отыскивает в брюшной полости участок перекрута, после чего коагулирует ножку кисты и отсекает ее ножницами вместе с трубой. На остаток последней накидывают петлю из нити и прочно затягивают для надежной остановки кровотечения.

Удаленные ткани извлекают через лапароскопическое отверстие целиком. Если киста имеет большой размер, то ее предварительно помещают в резиновый контейнер, в противном случае она может лопнуть и излиться в брюшную полость. Так как ткани ее частично или полностью некротизированы, это приводит к тяжелому осложнению – перитониту.

В результате подобной операции фертильность женщины снижается на половину, так как остается лишь один действующий яичник с маточной трубой. Если у нее нет детей или она планирует беременность, следует зачать ребенка как можно скорее после прохождения курса гормонотерапии.

Поликистоз

Как уже говорилось выше, каждый месяц в яичниках происходит созревание яйцеклеток и разрыв фолликулов. Гормональный дисбаланс либо наследственные особенности строения приводят к тому, что наружная оболочка железы становится слишком плотной и препятствует нормальному протеканию овуляции. В итоге созревшие фолликулы не разрываются, а скапливаются в яичнике и формируют большое количество кист.

Такую патологию называют поликистозом, а главным ее проявлением является бесплодие. Лапароскопия яичников при поликистозе позволяет восстановить овуляцию и зачать ребенка естественным путем. Операцию проводят следующими способами:

Каутеризация – яичник фиксируют щипцами, после чего коагулятором или лазером делают насечки глубиной до 1 см на его капсуле. Хирург выбирает точки, в которых видны просвечивающие фолликулы – это позволит им разорваться при созревании и выпустить яйцеклетку. Кровопотеря незначительная, составляет всего 5-10 мл.
Клиновидная резекция – осуществляется с одной или с обеих сторон. Хирург захватывает яичник щипцами, после чего коагулирует его ткань по контуру удаляемого участка. Затем при помощи ножниц вырезает часть железы в виде сектора и прижигает кровоточащие сосуды. Края раны сопоставляет и накладывает на них один шов.
Декортикация – хирург удаляет часть уплотненной капсулы яичников при помощи коагулятора.

В большинстве случаев фертильность (способность к оплодотворению) восстанавливается на небольшой срок – от нескольких месяцев до года. После этого срока капсула вновь утолщается и овуляции прекращаются, поэтому крайне важно зачать ребенка в ближайшие циклы после операции.

Овариэктомия

Такое название носит удаление яичника в ходе лапароскопии. Выполняют его в следующих случаях:

терапия гормонозависимого рака молочной железы;
травматический разрыв железы;
гермафродитизм;
при любых новообразованиях яичника во время менопаузы, так как высок риск их злокачественного перерождения.

После выполнения лапароскопического доступа хирург накидывает на брыжейку яичника петлю из нити и затягивает ее. Аналогичным образом он перетягивает ее еще в двух местах – это необходимо для надежной перевязки питающих сосудов железы. После отсекает яичник ножницами и извлекает его по частям или целиком. Оставшуюся брыжейку прижигает для надёжной остановки кровотечения. Кровопотеря при правильно проведенной операции не превышает 15 мл.

В результате лапароскопического удаления яичников у женщины резко снижается продукция половых гормонов, поэтому ей назначают заместительную терапию эстроген-прогестагенными препаратами пожизненно. При удалении одного яичника у пациентки репродуктивного возраста резко снижается фертильность, отсутствие обоих приводит к бесплодию.

Эндометриоз

Изнутри полость матки покрыта особенным эпителием – эндометрием, который ежемесячно нарастает и отторгается. Он необходим для принятия оплодотворенной яйцеклетки и ее дальнейшего развития. Эндометрий способен прорастать и в других органах при благоприятных для этого условия. Частицы его попадают на яичник во время менструации или развиваются в них из-за ошибок закладки тканей девочки во внутриутробном периоде.

В результате на поверхности железы появляются очаги эндометриоидной ткани, которые нередко перерождаются в кисты. Патологически расположенный эпителий ежемесячно проходит через те же стадии, что и внутри матки, в результате чего нередки случаи формирования эндометриоидной кисты. В итоге нарушается процесс овуляции и зачатие ребенка становится невозможным. Окончательный механизм развития бесплодия при эндометриозе до конца не изучен до сих пор.

Лапароскопия при эндометриозе яичника выполняется с целью удаления эндометриодных очагов или кист и повышения фертильности женщины. После доступа в брюшную полость хирург оценивает площадь и глубину поражения патологическим эндометрием, определяет объем вмешательства. Небольшие очаги он прижигает коагулятором либо выпаривает лазером, при значительном эндометриозе он проводит резекцию яичника. Эндометриодные кисты удаляются обычным способом, описанным выше.

Вероятность зачать ребенка после лапароскопии повышается в течение первого года, а затем возвращается к изначальному уровню. Беременность следует планировать после курса гормонотерапии (в среднем через 3 месяца).

Послеоперационный период

Так как повреждение органов и брюшной стенки незначительны, женщине разрешается вставать и принимать жидкую пищу уже через 6 часов после операции. В первые несколько суток ей могут понадобиться инъекции обезболивающих препаратов (Кеторол). Практически всем пациенткам назначаются антикоагулянты для профилактики тромбоза: Гепарин, Фраксипарин, Клексан подкожно.

Первую неделю после вмешательства у женщины могут быть кровянистые выделения из половых путей. Выраженное кровотечение требует срочной консультации врача, так как может быть симптомом серьезного осложнения. Месячные после лапароскопии яичников у большинства женщин приходят в срок, продолжительность цикла и его характер сохраняется. Конечно, это не касается случаев, когда были удалены оба яичника – таким пациенткам назначают гормональную заместительную терапию.

Оставить комментарий