Аденокарцинома матки – самая распространенная гормонозависимая опухоль

Опухоли репродуктивных органов у женщин являются гормонально зависимыми образованиями. Риск их возникновения увеличивается с возрастом и началом перестройки организма, который готовится к наступлению климакса. Аденокарцинома эндометрия матки является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний, прогноз которого зависит от сроков выявления.

Предрасполагающие факторы

Большинство не воспалительных патологий репродуктивной системы связывают с возникновением гормональных нарушений, чаще всего – гиперэстрогении. Эти изменения могут быть физиологическими и связанными с естественными процессами перестроения организма. Но для возникновения рака необходим изначально предраковый или фоновый процесс, за счет которого появляются атипичные опухолевые клетки. Главная причина возникновения опухоли еще не установлена, но выявлены факторы, которые увеличивают риск развития патологии.

Рак эндометрия чаще развивается в следующих состояниях:

1. Эндокринные и обменные нарушения. Жировая ткань является эстрогензависимой и сама участвует в его метаболизме. Поэтому при ожирении риск заболеть увеличивается. Дополнительными факторами служит сахарный диабет 2 типа и гипертоническая болезнь, которая вместе с ожирением образует метаболический синдром Х.
2. Гормональные заболевания сопровождаются изменением концентрации половых гормонов. При ановуляции, недостаточности желтого тела, бесплодии, вызванном нарушением работы половых желез или отклонениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, создаются благоприятные условия для стимуляции роста раковых клеток.
3. Опухоли яичников. Они часто сами продуцируют половые гормоны. Поэтому увеличивается стимуляция эндометрия, развивается рак. Установлено, что при гранулезно-клеточной и опухоли Бреннера рак тела матки развивается в 20% случаев.
4. Генетическая предрасположенность приводит к передаче не самой карциномы, а особенностей синтеза половых гормонов, реакции органов на них. Предрасположенность проявляется в роду по женской линии.
5. Отсутствие половой жизни, беременностей и родов считается фактором риска карциномы матки. Механизм повреждения клеток эндометрия связан с многократными менструациями, которые оказывают повреждающее действие на матку.
6. Раннее менархе до 12 лет, менопауза после 55 лет говорят о состоянии гиперэстрогении.
7. Лечение некоторыми гормональными препаратами (Тамоксифен), чистыми эстрогенами без добавления прогестерона.

Онкологические заболевания других органов могут часто приводить к развитию рака тела матки. Иногда наблюдается сочетание карциномы кишечника, молочной железы и эндометрия.

Статья по теме: Рак матки, методы и эффективность его лечения.

Эпидемиология

Опухоли репродуктивной системы считаются болезнями цивилизации, в настоящее время имеется тенденция к увеличению заболеваемости. Это связывают с увеличением частоты эндокринных и обменных нарушений, ановуляции, бесплодия.

По данным статистики в 1980 году заболеваемость составляла 9,8 на 100 000 населения. За последующие 30 лет заболеваемость увеличилась в три раза, по последним данным составляет 19,5 на 100 000 населения.

Злокачественные процессы в матке идут на втором месте после рака молочной железы, если анализировать общую заболеваемость онкологическими патологиями у женщин. Аденокарцинома матки стоит на первом месте среди опухолей половых органов. Чаще всего ей подвержены женщины в возрасте 40-60 лет. Но отмечается тенденция к омоложению рака. У молодых пациенток до 29 за последние 10 лет заболеваемость увеличилась на 50%. Аденокарцинома шейки матки встречается значительно реже.

Виды патологии с точки зрения морфологи и других особенностей

Вид рака определяется по морфологическому строению, которое определяют с помощью биопсии. Аденокарцинома является наиболее часто встречающимся гистологическим вариантом. Она возникает на предварительно измененных тканях. Ей предшествует атипическая гиперплазия эндометрия. Выделяют несколько вариантов развития гиперплазии:

• простая без атипии;
• сложная (аденоматозная) без атипии;
• простая атипическая;
• сложная атипическая.

Только два последних варианта могут быть предраковыми состояниями и требуют повышенного внимания со стороны врача. Вероятность перерождения сложной атипической гиперплазии составляет 80%.

Аденокарцинома происходит из железистых клеток эндометрия. Гистологически она представляет собой железы, в которых нарушен порядок расположения. Строма между ними представлена в минимальном количестве или отсутствует. Сами железы могут быть разного размера, часто складчатые. Клетки отличаются увеличенными размерами относительно здоровых тканей, в них большое ядро, имеются скопления хроматина.

Метастазирование рака матки

Для построения прогноза выживаемости и результатов лечения имеет значение степень созревания опухолевых клеток:

1. Высокодифференцированная аденокарцинома – у большей части клеток наблюдается нормальная структура, но у некоторых выявляются отклонения: изменяется форма ядра, они могут вытягиваться или увеличиваться в размерах.
2. Умереннодифференцированная аденокарцинома – более выражен клеточный полиморфизм, может усиливать деление.
3. Низкодифференцированная аденокарцинома – структура клеток патологически изменена, наблюдается их полиморфизм, т.е. клетки одного вида ткани отличаются по внешнему виду.

Клетки, из которых формируется образование, могут иметь разное происхождение. От их типа зависит гистологическое строение опухоли:

• эндометриоидная аденокарцинома – напоминает железы с сосочковыми и тубулярными включениями;
• секреторная – гистологическое строение схоже с эндометрием после овуляции, в карциноме содержатся вакуоли, заполненные гликогеном;
• серозная аденокарцинома матки – опухоль с высокой степенью злокачественности и агрессивным ростом;
• муцинозная аденокарцинома тела матки – благоприятная по течению, состоит из клеток с высокой дифференцировкой, которые вырабатывают большое количество слизи;
• реснитчато-клеточная – образуется из клеток реснитчатого эпителия.

Характер роста злокачественного образования различен. Это также определяет степень его агрессии и прогноз для пациентки:

• экзофитный рост – образовавшись в эндометрии, карцинома растет в просвет тела матки, а не в подлежащие ткани;
• эндофитный – прорастание в толщу стенки матки;
• смешанный – рост в двух направлениях.

Умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома матки встречается наиболее часто, на ее долю приходится до 75% среди аденокарцином. Она может являться итогом гиперплазии и избыточной стимуляции эстрогенами (что это за гормон и о его роли в женском организме читайте в нашей отдельной статье).

Различают очаговую и диффузную распространенность метаплазии. Аденокарцинома с очаговой метаплазией представляет собой участок эндометрия, в котором на фоне клеточной реакции наблюдается замещение некоторых трубчатых желез атипично расположенными. При диффузном процессе изменения более распространенные.

В клинической практике широко используется классификация TNM. Она позволяет определить характер роста опухоли, отражает поражение периферических лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

Каждому буквенному обозначению присваивается число в зависимости от выраженности симптома. Полученное обозначение можно соотнести со степенью тяжести заболевания, что определяет выбор методов терапии.

Карцинома матки имеет 4 степени тяжести:

• 1 степень – поражено тело матки, окружающие ткани остаются здоровыми, имеет самые благоприятные прогнозы;
• 2 степень – распространение онкологии на шейку;
• 3 степень – прорастание опухоли в параметральную клетчатку, соседние лимфоузлы;
• 4 степень – отдаленные метастазы.

Последняя степень тяжести выставляется при наличии метастазов в других органах, даже если размер самой опухоли минимален. Прогноз при таком течении самый неблагоприятный, лечение часто сводится к паллиативной помощи, облегчающей страдание пациентки.

Механизм поражения матки

Исходя из гипотез поражения матки, различают следующие механизмы развития патологии.

Эстрогенные причины формирования рака занимают первое место, на их долю приходится до 70% патологий. Ановуляторные кровотечения, позднее наступление менопаузы, бесплодие часто являются маркерами вероятного патологического процесса. Это сопровождается гиперпластическими процессами в эндометрии, которые со временем и при воздействии дополнительных повреждающих факторов могут стать первым этапом формирования рака.

Но течение таких заболеваний более благоприятное. Опухоли обычно с высокой степенью дифференцировки, медленно прогрессируют и метастазируют. Такие аденокарциномы чувствительны к действию гестагенов. Но высока вероятность обнаружения первичномножественных карцином, расположенных одновременно в молочной железе, кишечнике, яичниках.

Второй механизм развития онкологии не связывают с гиперэстрогенией. При исследовании биоптата, в таких опухолях не обнаруживают увеличения рецепторов к эстрогенам, что наблюдается в первом типе. Формирование карциномы происходит на фоне атрофически измененного эндометрия, клетки ее низкодифференцированные. Они способны к автономному существованию и развитию, рано метастазируют и не чувствительны к гестагенам. Течение патологии более агрессивное, прогноз неблагоприятный. Такой рак плохо поддается лечению.

Злокачественный процесс проходит поэтапно. Изначально возникают функциональные нарушения в организме, которые могут быть связаны с гормональным сбоем. При втором типе развития патологии это может быть наступление климакса, для которого характерны атрофические изменения в эндометрии.

На фоне функциональных изменений появляются фоновые морфологические отклонения в строении тканей. Это может быть железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия. Постепенно формируется предраковый процесс – атипическая гиперплазия 3 степени, после которого развивается злокачественная неоплазия. Постепенно она переходит в неинвазивный рак, который при отсутствии лечения прорастает эндометрий.

Пути метастазирования

В организме распространение опухоли происходит тремя путями:

1. Гематогенно.
2. Лимфогенно.
3. Имплантационно.

Для рака эндометрия в большей степени характерно метастазирование лимфогенным путем. При этом поражаются наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, паховые лимфоузлы. В какие узлы попадут опухолевые клетки, зависит от первичного расположения очага, глубины прорастания и степени дифференцировки.

Наименьшая вероятность метастазирования (0-1%) у опухоли, расположенной в дне матки, которая имеет высокую или умеренную степень дифференцировки. Но она не должна прорастать дальше слизистой оболочки.

Риск метастазов до 6% наблюдается при прорастании рака на ⅓ миометрия и при сохранении высокой или умеренной дифференцировки. Большая площадь поражения, с переходом на шейку матки приводит к метастазам в 30% случаев.

Поражение подвздошных узлов происходит при опухоли в нижнем сегменте матки, из дна и средней части органа метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, расположенных вдоль аорты. Если аденокарцинома поражает шейку, то метастазирование происходит теми же путями, что и при раке шейки матки.

Гематогенное распространение обычно происходит одновременно с лимфогенным. Метастазы обнаруживаются в легких, печени и костях.

Имплантационный путь представляет собой распространение по брюшине, а также прорастание до миометрия и периметрия. Опухоль может прорастать через придатки в брюшную полость, минуя малый таз. Поэтому происходит поражение большого сальника. Особенно это характерно при низкой дифференцировке. Худшие прогнозы при серозной и светлоклеточной аденокарциноме матки.

Характерные симптомы

Опасность онкологии состоит в бессимптомном течении на ранних стадиях. При отсутствии регулярного врачебного наблюдения возможно обнаружение рака уже на поздних стадиях.

Первыми признаками становятся атипичные маточные кровотечения, особенно у женщин репродуктивного возраста. Однако они могут быть признаками многих гинекологических патологий – миомы, гиперплазии, эндометриоза. Поэтому недостаточная диагностика на этом этапе приводит к неправильной тактике терапии, когда лечение направлено против наиболее вероятных для молодых женщин причин кровотечения. У таких пациенток может наблюдаться патология яичников, бесплодие.

Но в период постменопаузы кровотечение является классическим симптомом для рака эндометрия.

Женщины детородного возраста могут жаловаться на симптомы, характерные для воспалительных патологий. Это обильные серозные выделения из влагалища, иногда боли в животе. Отсутствие признаков воспаления говорит о вероятном развитии аденокарциномы.

Боль относится к поздним проявлениям. Она может быть схваткообразной или постоянной, локализуется внизу живота, иррадиирует в поясницу.

На поздних стадиях наблюдается признаки общего поражения: слабость, нарушения аппетита, небольшое повышение температуры, отеки. Редко, но может развиваться асцит. Если поражается стенка мочевого пузыря или прямой кишки, то возможны сопутствующие нарушения дефекации и мочеиспускания.

Этапы диагностики

В условиях поликлиники или женской консультации доступным и информативным методом является аспирационная биопсия. При распространенных формах она выявляет рак в 90% случаев. Иногда сопутствующие изменения в слизистой оболочке не позволяют сразу поставить диагноз, тогда может потребоваться повторение.

УЗИ является доступным скрининговым неинвазивным методом. При подозрении на рак особое внимание уделяют толщине М-эхо. Его увеличение рассматривают как вероятный признак аденокарциномы.

Следующим этапом становится гистероскопия, забор материала для гистологического исследования, который дает ответ на вопрос о морфологическом строении тканей (подробнее о процедуре читайте по ссылке).

Для уточнения распространенности процесса проводят КТ или МРТ. А флуоресцентная диагностика с опухолевыми фотосенсибилизаторами обнаруживает микроскопические очаги.

Лечебная тактика

Лечение аденокарциномы матки направлено на устранение опухоли и предупреждение рецидива.

В Росси практикуется комплексное лечение, которое включает:

• хирургическое;
• лучевое;
• химиотерапевтическое.

Хирургическое лечение является главным этапом. Выполняют экстирпацию матки при хорошем прогнозе. Если опухоль в далеко зашедшей стадии, то удалению подлежат и придатки. При сопутствующем ожирении, сахарном диабете удаляют и тазовые лимфоузлы.

Методы проведения операции по удалению матки, адекватная подготовка и реабилитация. Об этом на этой странице.

При обнаружении опухоли на начальном этапе и тяжелой экстрагенитальной патологии, при которой невозможно выполнить полноценную операцию и противопоказано лечение гормонами, возможно проведение органосохраняющей операции. Для этого применяются различные методы деструкции эндометрия и подлежащего миометрия на глубину 4 мм и больше, которые объединяют под названием абляция.

По показаниям назначают лучевую терапию. При высокодифференцированной опухоли и небольшой степени прорастания миометрия используют дистанционное облучение. Если имеется переход карциномы на шейку, высокая степень инвазии и низкая дифференцировка, то применяют сочетанную лучевую терапию.

Химиотерапия применяется ограниченно. Основными препаратами, на которые реагирует опухоль, являются Цисплатин, Доксорубицин. Для гормонального лечения применяют гестагены, антиэстрогены и их сочетание.

Что нельзя делать после удаления образования?

Не рекомендуется перегревание организма, посещение солярия, бани и парной, инсоляция. Это увеличивает вероятность рецидива. Прием иммунокорректоров и дополнительную терапию необходимо согласовывать с врачом. Необходимо наблюдение у гинеколога, которое в первый год после операции проводится раз в 4 месяца, во второй – раз в 6 месяцев, а затем – ежегодно.

Прогноз

Прогноз зависит от сроков начала лечения, типа аденокарциномы. Рецидив заболевания наблюдается в течение первых трех лет у 75% пациенток. Повторное развитие опухоли происходит во влагалище, лимфоузлах, реже – в отдаленных органах. Прогноз выживаемости после операции при лечении на 1 стадии составляет 86-98%, на второй – до 70%, третей – 32%. Среди женщин с 4 стадией до 5 лет живут только 5%.