Вульвэктомия: показания, виды и ход операции, длительность послеоперационного периода

• Показания
• Типы вульвэктомии
• Подготовка к вмешательству
• Как выполняется операция?
• Осложнения
• Восстановительный период

При опухолях женских половых органов часто используется хирургическое лечение. Вульвэктомия – это операция, во время которой полностью или частично удаляется вульва. Она выполняется, как правило, при злокачественной опухоли наружных половых органов. Обычно одновременно удаляются ткани клитора, преддверия влагалища и половые губы. Цель такого вмешательства – как можно более полно удалить злокачественные клетки, сохранив при этом сексуальную функцию женщины.

При злокачественной опухоли вульвы операция нередко сочетается с облучением тканей промежности и химиотерапией. Кроме того, при раке вульвы иссекаются паховые, бедренные, а иногда и подвздошные лимфатические узлы.

Показания

Удаление тканей без сопутствующего иссечения лимфоузлов проводится при доброкачественных опухолях наружных половых органах. Также такая операция может использоваться при зуде вульвы, не поддающемся никакой иной терапии и изматывающем пациентку. Основные заболевания, при которых используется это вмешательство – крауроз и лейкоплакия вульвы у женщин после прекращения менструаций.

Простая вульвэктомия показана также при болезни Педжета и карциноме in situ, то есть самой ранней (нулевой) стадии рака. Она проводится и при I стадии рака вульвы, если глубина проникновения опухоли не превышает 5 мм. В этом случае удаления только тканей в промежности бывает достаточно, чтобы избежать дальнейшего распространения новообразования.

Операция с удалением лимфоузлов показана при раке вульвы I стадии с глубиной инвазии более 5 мм. При этом полностью удаляются все ткани наружных половых органов, а также возможные пути лимфогенного метастазирования, по которым раковые клетки могут попасть в лимфатические узлы таза.

При I стадии достаточно удалить лимфоузлы только со стороны поражения. По статистике, метастазы с другой стороны при этом наблюдаются не чаще, чем в 1% случаев. Если же опухоль находится ближе к средней линии, лимфоузлы удаляются с обеих сторон.

При II — III стадии удаляются лимфоузлы не только в паховых и бедренных областях, но и подвздошные.

Вульвэктомия отменяется или переносится в таких случаях:

• острые воспалительные заболевания;
• нарушения свертывающей системы крови;
• венерические заболевания;
• тяжелая сердечная, почечная, печеночная недостаточность или другие внутренние заболевания в стадии декомпенсации.

Типы вульвэктомии

Различают 4 разных вида оперативного вмешательства:

1. Поверхностная, или скиннинг-вульвэктомия: удаляется лишь верхний кожный слой вульвы, пораженный злокачественной опухолью. В некоторых случаях для пластики дефекта используется кожа, взятая с другого участка тела женщины.
2. Простая вульвэктомия – удаление всей вульвы.
3. Расширенная – дополнительно удаляются некоторые окружающие ткани.
4. Радикальная: удаляется вульва, клитор, некоторые близлежащие ткани и периферические лимфоузлы.

Объем оперативного вмешательства определяется гинекологом после подтверждения диагноза.

У молодых женщин стараются выполнить органосохраняющее вмешательство, позволяющее сохранить сексуальную функцию. У пожилых пациенток предпочтение нередко отдается более радикальному (обширному) удалению тканей, особенно если речь идет о злокачественном новообразовании.

Подготовка к вмешательству

Вначале гинеколог или онколог проводит тщательный внешний осмотр пациентки и исследование наружных половых органов. Назначается консультация терапевта, уточняется необходимая лекарственная терапия и отмена противосвертывающих препаратов, если женщина их принимает.

Пациентка должна сдать такие анализы:

• общие анализы крови, мочи;
• биохимия крови;
• ЭКГ;
• коагулограмма;
• анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, микрореакция на сифилис;
• УЗИ органов малого таза;
• КТ или МРТ органов малого таза для уточнения объема операции и выявления метастазов в лимфоузлах.

Операция проводится в стационаре. Перед ней необходимо удалить волосы с наружных половых органов, очистить кишечник. За 12 часов до вмешательства следует прекратить прием воды и пищи. Вечером перед операцией пациентке может быть предложено успокоительное средство для более хорошего отдыха и более плавного вхождения в наркоз.

Как выполняется операция

Вульвэктомия выполняется под общим наркозом. Пациентка находится в состоянии сна и ничего не ощущает.

Техника и ход операции:

• вначале устанавливают катетер в мочевой пузырь;
• после обработки операционной зоны антисептиком хирург рассекает двумя разрезами кожу и подлежащие ткани, эти разрезы охватывают область вульвы в виде остроконечного овала;
• делается внутренний разрез вокруг влагалищной трубки, все патологические ткани удаляются, одновременно проводится электрокоагуляция или перевязка кровеносных сосудов;
• при необходимости удаляются лимфоузлы, расположенные в паховых и бедренных областях, кожа над ними также иссекается;
• образуется 3 участка удаленных тканей, но их можно иссечь и единым блоком, так проводится радикальная вульвэктомия;
• при большом дефекте проводится пластика кожи участком с другой области тела, чаще с ягодичной или бедренной зоны;
• устанавливаются послеоперационные дренажи, рана ушивается.

Разрез в верхней части находится на 2 см над клитором, нижний – на этом же расстоянии под задней спайкой. Второй надрез охватывает влагалище. Внутренние швы делаются из кетгута или рассасывающихся нитей. Верхний слой кожи и слизистой оболочки ушивается без стягивания нерассасывающимся материалом, обеспечивающим остановку кровотечения. Если использовать рассасывающиеся нити, после операции они способствуют отеку тканей и плохому заживлению раны.

После хирургического вмешательства женщина находится под наблюдением врачей в отделении интенсивной терапии. При отсутствии осложнений ее переводят в общую палату. Длительность операции составляет около 2 часов.

Если злокачественное новообразование распространилось на окружающие органы (уретру, влагалище, прямую кишку, мочевой пузырь, клетчатку промежности), то объем вмешательства расширяют, чтобы удалить всю опухоль.

Осложнения

Как при любой операции, после удаления тканей вульвы могут возникнуть некоторые осложнения.

Возможные отрицательные последствия вульвэктомии:

• кровотечение при недостаточной коагуляции сосудов в ходе операции или расхождении швов;
• инфекция при несоблюдении правил асептики и попадании в послеоперационную рану микроорганизмов;
• сухость и зуд во влагалище, нарушение сексуальной активности;
• хроническая боль и нарушение мочеиспускания;
• онемение оставшихся тканей наружных половых органов;
• замедленное заживление послеоперационной раны, например, при сопутствующем сахарном диабете;
• аллергическая реакция на средства для наркоза и обезболивающие препараты.

Самое частое осложнение – нагноение послеоперационной раны. Оно возникает у каждой десятой пациентки. Его появлению способствует плохое дренирование, ожирение, использование саморассасывающихся материалов для кожного шва, неправильный уход за промежностью.

Симптомы гнойного процесса:

• усиливающаяся пульсирующая боль;
• отек тканей промежности;
• интенсивное покраснение кожи;
• увеличение паховых лимфоузлов, если они не были удалены;
• плохое самочувствие, лихорадка, озноб.

Лечение включает повторную хирургическую обработку раны, промывание ее растворами антисептиков и антибиотиков, ферментов, внутривенное введение лекарственных средств для дезинтоксикации. Затем назначаются мази с антибиотиками и физиолечение. Полное заживление в этом случае происходит через два месяца после вульвэктомии.

Восстановительный период

В раннем послеоперационном периоде пациентке назначают обезболивающие средства. Болезненность в области раны может приводить к ухудшению состояния, нарушению мочеиспускания, вздутию живота. Пить воду можно через 3 часа после операции, если нет рвоты. С первого дня рекомендуется регулярно поворачиваться в кровати и не лежать долго на спине, чтобы избежать застойных изменений в легких и пневмонии.

Расширенная вульвэктомия сопровождается значительной травмой тканей. Чтобы избежать сужения отверстия мочеиспускательного канала, постоянный мочевой катетер оставляют на 1-2 дня (реже – на более долгий срок, до недели), а затем удаляют.

В первые несколько дней показано парентеральное питание – введение аминокислот и других необходимых веществ внутривенно. Затем назначают жидкую диету. На 4 сутки дают слабительное, клизму не используют. Швы обычно снимают на 5-7 сутки.

Одновременно проводится курс лечения антибиотиками. Все это позволяет добиться нормального заживления тканей у 90% больных.

В послеоперационном периоде нередко появляется отек обеих ног. Реабилитация после вульвэктомии включает использование эластичных чулок или бинтов. Они накладываются на 6 часов каждый день. Проводится лечебная гимнастика. Сначала это простые дыхательные упражнения и вибрационный массаж грудной клетки. Затем добавляются ритмичные сгибания ног в голеностопных суставах, а затем и в коленных.

На второй день после операции обычно уже можно вставать и медленно ходить, но сидеть разрешается не раньше чем через 10 дней после вмешательства, чтобы не разошлись швы. При этом в положении сидя пациентка должна проводить не более получаса. Полное восстановление происходит в течение месяца.

В течение периода реабилитации рекомендуется отдыхать лежа с приподнятыми ногами, чтобы уменьшить отечность и предотвратить образование в венах тромбов.

В течение месяца после операции не нужно носить синтетическое обтягивающее белье или пользоваться тампонами. Принимать ванну, вести обычный образ жизни рекомендуется только после разрешения врача. Обычно это бывает через 1-1,5 месяца при условии хорошего заживления швов. Подробные рекомендации необходимо получить у гинеколога перед выпиской из больницы.

Интимная гигиена после вульвэктомии включает сидячие ванночки с настоем ромашки, обладающим ранозаживляющим действием. Их можно делать 2-3 раза в день. После каждой дефекации желательно подмываться с мылом без отдушек и ополаскивать промежность раствором фурацилина. После этого нужно тщательно просушивать кожу бумажной салфеткой. Вытирать промежность необходимо спереди назад, чтобы не занести микроорганизмы из области ануса в зону операции.

Сексуальные контакты разрешаются только после заживления послеоперационной раны, обычно не раньше чем через полтора месяца после операции. В этот же период нельзя поднимать тяжелые предметы и делать упражнения с нагрузкой на пресс и ноги.

Прогноз после операции хороший. Считается, что с ее помощью можно радикально удалить опухоль вульвы.