Эректильная дисфункция – как помочь вернуть мужскую силу

• Актуальность темы
• Механизм развития эрекции
• Причины
• Диагностика
• Принципы профилактики и лечения

Всемирной организацией здравоохранения сексуальное здоровье определяется как комплекс соматических, социальных и интеллектуальных факторов, которые положительно обогащают личность, повышают уровень способности человека к любви и его социальную коммуникабельность.

Одним из основных сексуальных расстройств у мужчин является эректильная дисфункция, представляющая собой стойкое длительное (в течение как минимум 6-и месяцев) отсутствие способности к достижению и/или поддержанию той степени эрекции, которая достаточна для осуществления полового акта. Как помочь и что делать при слабой эректильной дисфункции, а тем более при ее тяжелой степени?

Актуальность темы

Еще относительно до недавнего времени надежные статистические данные о распространенности этой патологии в России отсутствовали. В результате проведенных в 2012 году крупных эпидемиологических исследований методикой опроса мужчин в возрасте от 20 до 75 лет  без патологии со стороны мочевыделительной системы было установлено:

• отсутствие симптомов эректильной дисфункции только у 10,1%;
• расстройства легкой степени — у 70,3%;
• средней степени — у 6,6%;
• тяжелой степени — у 1,2%.

Эректильная дисфункция является широко распространенным состоянием. Этот показатель увеличивается в более старших возрастных группах. К 2025 году ожидается увеличение случаев этой патологии почти в 2 раза. Согласно статистике, ранняя эректильная дисфункция у молодых мужчин бывает достаточно редко. Как правило, она встречается у 40% 40 – 50-летних мужчин, у 70% — 60-летних и почти у каждого 70 – 80-летнего мужчины.

При этом следует отметить, что в среднем 85% лиц, страдающих этой патологией, скрывают или не признают ее как проблему, не прибегают к медицинской помощи или обращаются к врачам слишком поздно. Это объясняется избыточной сексуальной стеснительностью, свойственной большинству мужчин, или неосведомленностью их о том, какой врач лечит эректильную дисфункцию.

В то же время, считается, что 95% всех случаев нарушений эрекции при своевременном обращении и правильной терапии поддаются лечению. Оптимальным является обращение за помощью к врачу-сексологу. Из-за их дефицита пациенты часто обращаются к урологам или к урологу-андрологу. Большинство из них не имеют навыков доверительного и конфиденциального общения. Кроме того, урологи часто рассматривают патологию только в связи с какими-либо заболеваниями, не придавая значения факторам психофизиологического характера.

Некоторые мужчины с сексуальной проблемой обращаются к психологам или к психопатологам, которые, обладая опытом психологического общения с пациентами, стараются не касаться именно сексуальной темы и избегают особенно вопроса о том, как помочь мужчине с эректильной дисфункцией. Кроме того, если психолог может помочь в случаях психологической дезадаптации, то в вопросах медицинского характера он вообще недостаточно компетентен.

Большинство же урологов, к сожалению, не занимаются активным выявлением сексуальной патологии. На нее они обращают внимание, занимаются диагностикой и не совсем профессиональным лечением только в случае жалоб пациента непосредственно на недостаточную эрекцию. Несмотря на то, что это расстройство кажется малозначимым по отношению к общему состоянию здоровья, оно может быть как следствием, так и причиной различных патологических нарушений в организме.

Нарушение эрекции не только лишает мужчину сексуального удовольствия, но оказывает огромное влияние на психоэмоциональное состояние, приводит к значительному снижению самооценки и общей удовлетворенности личной жизнью, ухудшению семейных взаимоотношений, снижению настроения вплоть до развития различной выраженности депрессивных состояний. Все это вызывает снижение работоспособности, ухудшает взаимоотношения с окружающими и ведет к снижению качества жизни в целом.

Поэтому сексуальное восстановление — это задача не только сексопатолога. К ее решению достаточно часто приходится привлекать и врачей других специальностей — уролога, эндокринолога, терапевта, кардиолога, психопатолога и т. д.

Механизм развития эрекции и основные жалобы при ее нарушении

Готовность полового члена к сексуальной активности (эрекция) заключается в увеличении его объема и плотности и состоит из фаз набухания и отвердения. Состояние напряжения и твердости органа зависит от степени наполнения кровью его кровеносной системы на разных уровнях. Оно обеспечивается пещеристыми телами, расположенными внутри полового органа. Они имеют ячеистую структуру. Непосредственно полые ячейки покрыты эпителием и разделены между собой трабекулами (перегородками), формирующими остов органа.

При возбуждении нервные импульсы из головного мозга поступают в спинной мозг и из него по периферическим парасимпатическим нервам  — к пещеристым телам, что приводит к расширению их артериальной сети с одновременной блокировкой оттока крови по венулам и венам трабекул. В результате увеличения притока артериальной крови (в 3-4 раза) и значительного замедления ее оттока по суженным венам давление в пещеристых телах резко возрастает, что и обеспечивает увеличение размеров и отвердение полового члена. Кроме того, кавернозная ткань содержит и волокна гладкой мускулатуры, которые также участвуют в обеспечении эрекции.

Схематично механизм эрекции заключается в:

• сексуальной стимуляции, ведущей к повышению активности парасимпатической нервной системы;
• освобождении из эндотелиальных клеток сосудов пещеритсых тел оксида азота, являющегося нейротрансмиттером;
• накоплении в тканях кавернозных тел цГМФ — внутриклеточного нуклеотидного соединения, участвующего в передаче нервного сигнала и запускающего каскад биохимических реакций;
• уменьшении содержания ионов внутриклеточного кальция, ведущее к расслаблению гладкомышечных клеток сосудов артериальной сети и расширению последних;
• усилении притока артериальной крови с последующим сдавлением венозной сети и блокировкой оттока крови.

Таким образом, неудовлетворительная ригидность и недостаточное увеличение размеров полового члена обусловлены недостаточным наполнением кровью пещеристых тел и непосредственно связано с центральной и периферической нервной системой, а также с сердечно-сосудистой системой.

Свое обращение к специалистам такие пациенты мотивируют:

• необходимостью длительного времени для достижения эрекции до начала полового акта;
• недостаточной ригидностью (твердостью) полового члена в период возбуждения;
• ослаблением ригидности во время полового акта;
• сокращением продолжительности эрекции и недостаточной ригидностью полового члена во время полового акта (в этом случае эрекция нормальная, но она не сохраняется настолько длительно, чтобы принести удовлетворение);
• нарушениями оргазма или его отсутствием;
• редко возникающими утренними эрекциями или вообще их отсутствием;
• страхом по поводу возможной неудачи полового акта;
• конфликтами с женой или партнершей по поводу неудовлетворительной сексуальной жизни.

Кроме того, в последние годы отношение к проблеме подверглось существенным изменениям. Если раньше эректильная дисфункция считалась таковой только в случае невозможности достижения адекватного по качеству и длительности соответствующего состояния, то в настоящее время эту группу дополнили многочисленные пациенты с жалобами на недостаточную частоту сексуальных контактов. Это они связывают с меньшей, по сравнению с их половым желанием, регулярностью эрекции.

Этот показатель трудно поддается интерпретации, так как общепринятое понятие о норме частоты сексуальной активности отсутствует. Дискуссии по этому поводу ведутся уже не один год, поскольку частота половых актов носит чисто индивидуальный характер и зависит от половой конституции мужчины, его возраста и общего состояния здоровья, а также от частоты внешних сексуальных раздражителей.

Достаточно часто жалобы пациента оказываются вполне обоснованными. В подобных случаях речь идет об относительном характере эректильной дисфункции, о чем урологу приходится судить только на основании своего врачебного опыта и привлекать в целях диагностики и лечения психотерапевта и сексолога. Такой тип нарушения является достаточным основанием для более широкой трактовки понятия этой патологии.

Причины эректильной дисфункции

В основе рассматриваемого расстройства функции половых органов лежат множественные этиологические факторы, которые объединены в три больших группы:

1. Органическую, составляющую по разным данным от 30 до 80%.
2. Психологическую, или психогенную (около 20%).
3. Смешанную (наиболее многочисленную).

Органические факторы

Органическая эректильная дисфункция развивается при/или вследствие нарушений следующего характера:

• сосудистого, или васкулогенного;
• нейрогенного;
• гормонального — постоянное и непрерывное возрастное снижение уровня тестостерона, недостаток тестостерона при гипокортицизме, гиперкортицизм, аденома или микроаденома гипофиза с синдромом гиперпролактинемии, нарушения функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз), сахарный диабет, метаболический синдром;
• обусловленные приемом спортивных пищевых добавок с гормональными компонентами, медикаментозных средств (антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики, бета-блокаторы, H₂-блокаторы гистаминовых рецепторов, тиазидовые мочегонные, антигистаминные, гормональные антиандрогенные и некоторые другие препараты), а также никотиновой интоксикацией, систематическим употреблением алкогольных напитков и наркотических средств;
• в результате проведения лучевой терапии в области забрюшинного пространства или малого таза;
• хронической почечной или печеночно-почечной недостаточности;
• после хирургических вмешательств на органах малого таза или забрюшинного пространства, крупных сосудах и яичках;
• травм малого таза и наружных половых органов, заболеваний полового члена, например, болезнь Пейрони, представляющая собой рубцовые и фиброзные изменения полового члена после кавернита и приводящие к его искривлению.

В группе органических факторов наиболее распространенными являются сосудистые и нейрогенные.

Васкулогенная эректильная дисфункция

Она может быть:

• артериальной;
• веногенной.

Артериальная эректильная дисфункция

Составляет среди мужчин среднего возраста около половины всех причин органического характера. Общее проявление всех артериогенных факторов  заключается в снижении перфузии крови в половом члене.

К этой группе в основном относят нарушение обменных процессов холестерина (в частности, липротеидов низкой плотности) с развитием в сосудах (артериях) атеросклеротических процессов, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, атеросклероз с преобладанием поражения сосудов головного мозга, сердечную недостаточность и некоторые другие.

Наиболее часто эректильная дисфункция отмечена у мужчин с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов. Из 80% мужчин, обращающихся по поводу нарушений эрекции без жалоб на заболевания сердечно-сосудистой системы, выявляется как минимум один фактор риска развития последней.

В кавернозных артериях этих пациентов, как правило, отмечаются повреждения фиброзного характера вместе с разрастанием клеток внутренней оболочки артерий и отложением на ней солей кальция, приводящих к уменьшению диаметра просвета сосудов.

Как правило, этот тип дисфункции связан с перечисленной патологией не столько напрямую, сколько сопутствует ей, и факторы риска их одни и те же — метаболический синдром, гиперхолистеринемия, избыточная масса тела, низкая физическая активность, курение, сахарный диабет. Так, например, диабетическая форма эректильной дисфункции развивается у 60% мужчин с сахарным диабетом и встречается в 3 раза чаще и на 10-15 лет раньше, по сравнению с лицами без него. Это связано с развитием диабетической микроангиопатии (поражение мелких сосудов и капилляров) и полинейропатии (множественное поражение периферических нервов), нарушающее передачу нервных импульсов от спинного мозга.

В последние годы развивается теория, согласно которой половая дисфункция и ишемическая болезнь сердца являются проявлениями недостаточности эндотелиальных клеток внутренней оболочки сосудов, которые выделяют сосудорасширяющие и сосудосуживающие вещества. При этих заболеваниях возникает нарушение баланса в сторону сосудосуживающих веществ, что уменьшает приток артериальной крови.

Таким образом, даже слабовыраженная дисфункция эрекции является важным индикатором риска сопутствующей серьезной патологии, а также поводом для соответствующего детального обследования на наличие сердечно-сосудистой патологии и сотрудничества уролога или сексолога с терапевтом и кардиологом.

Веногенный фактор

Заключается в замедлении оттока, застое венозной крови и общем нарушении кровообращения в половых органах. Эти явления могут происходить на фоне расширения вен семенного канатика, варикозного расширения вен нижних конечностей и вен полости малого таза, хронического гепатита с развитием цирроза или дистрофии печени, приводящих к нарушению оттока крови по венам через печень, сердечной недостаточности, орхоэпидидимита.

Но чаще всего венозный застой возникает в результате скрыто протекающих воспалительных процессов, вызванных инфекцией, передающейся половым путем, длительного воздержания и нерегулярной половой жизни, приводящей к застою простатического секрета, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рака предстательной железы.

Нейрогенная эректильная дисфункция

Может быть центрального или периферического происхождения. Первая связана с поражением головного мозга в результате нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы, операционного вмешательства на головном мозге, нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, травма спинного мозга или метастазы опухоли в спинной мозг).

К периферическим причинам относятся смещение межпозвонкового диска, грыжи пояснично-крестцовых позвонковых дисков, полинейропатия при сахарном диабете, почечно-печеночной недостаточности и других заболеваниях, сопровождающихся поражением периферических нервов, а также при никотиновой интоксикации, оперативных вмешательствах в забрюшинной области и в области малого таза, на позвоночнике, хирургическом удалении простаты.

Психогенная эректильная дисфункция

Эффект психогенных факторов (за исключением структурных изменений головного мозга) заключается в угнетении центральной нервной системой механизмов эрекции.

Элементами этого типа расстройства являются:

• чувство страха по отношению к сексуальной связи из-за опасения невозможности его осуществления или завершения;
• осознанное воздержание от половых контактов;
• интеллектуальная усталость или хроническое депрессивное состояние;
• отсутствие или утрата сексуального интереса к партнеру;
• утрата интереса к жизни, апатия и инфантильность.

Наиболее распространенные причины — дезадаптационный синдром, физическое или умственное переутомление, чрезмерные психоэмоциональные нагрузки, отсутствие у мужчины сексуальной грамотности и неудачи при половой близости, потеря постоянного полового партнера или ссора с ним, тревожные и депрессивные состояния, какое-либо психоактивное медикаментозное средство (малые или большие транквилизаторы, растительные седативные средства, антидепрессанты, нейролептики).

Диагностика эректильной дисфункции

Как правило, диагноз может быть установлен уже на основании жалоб пациента и его описания возникновения и течения расстройства. В целях диагностики и определения степени тяжести этого состояния применяются специальные опросники, характеризующиеся высокой специфичностью — «Международный индекс эректильной дисфункции», «Дневник сексуальных отношений», «Вопрос общего впечатления», «Мужская копулятивная функция». Они позволяют сэкономить время врача, но главное — избежать чувства неловкости при выяснении деталей у чрезмерно застенчивого пациента.

Кроме того, для окончательного подтверждения диагноза и выявления возможных причин нарушения проводятся следующие обследования:

1. Физикальный осмотр уролога-андролога, во время которого оценивается общий гормональный статус, включающий степень развития грудных желез, оценку наружных половых органов (форма полового члена — для исключения болезни Пейрона), объем яичек, степень развития вторичных половых признаков (характер общего развития волосяного покрова, наличие или отсутствие волос на лобке, характер их роста и расположения), определение выраженности половых рефлексов. Кроме того, осуществляются осмотр нижних конечностей в целях выявления варикозной болезни, пальпация пульсации артерий стоп, пальцевое исследование через прямую кишку предстательной железы в целях выявления простатита, доброкачественной гиперплазии или рака.
2. Лабораторные исследования — общие анализы крови и мочи, определение содержания глюкозы, креатинина, мочевины, холестерина, липопротеидов и протромбина в крови, печеночные пробы, определение содержания гормонов щитовидной железы, тестостерона (для выявления андрогенной недостаточности и решения вопроса о необходимости заместительной терапии), эстрадиола, пролактина, гонадотропных гормонов.
3. Ультразвуковое исследование органов мошонки, мочевого пузыря и предстательной железы.
4. Допплерография, позволяющая определить скорость кровотока в сосудах полового члена.

В случае необходимости проводятся дополнительные тестирования.

Основные тесты:

1. Фармакологический. Он применяется для оценки продолжительности и качества эрекции. Тестирование осуществляется введением сосудистоактивного препарата в пещеристые тела в целях стимулирования их кровенаполнения. В качестве такого препарата используется раствор папаверина, фентоламина, простагландин Е₁ или их сочетание. Это введение дополняется генитальной или визуальной стимуляцией, после чего по специальной шкале оценивается степень эрекции. Тест считается положительным, если последняя развивается в течение 10 минут и сохраняется на протяжении 20-30 минут.
2. Определение ночной тумесценции (увеличения объема и ригидности) полового члена посредством кольца с тремя нитями разной длины, которое надевается на половой член. Обрыв одной нити свидетельствует о частичном наполнении кровью пещеристых тел, 3-х нитей — о полноценной тумесценции. Такая проба проводится в течение не менее 2-х ночей.
3. Графическая оценка с помощью установления на половой член тензодатчиков специального прибора «RigiScan».
4. Допплерография в сочетании с фармакологическим тестом.
5. Электромиография посредством игольчатых электродов в сочетании с фармакологическим тестом. Это исследование осуществляется в целях диагностики дисфункции нейрогенной причины.

Основные принципы профилактики и лечения

Профилактика эректильной дисфункции заключается в предотвращении факторов риска или возможно максимальном уменьшении их влияния. Обязательно должна быть проведена коррекция содержания липидов крови, снижение избыточной массы тела как минимум на 5-10% и лечение сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), метаболического синдрома, сахарного диабета.

В этих целях необходима модификация привычного образа жизни, основными компонентами которой являются нормализация соотношения физической и умственной активности и отдыха, регулярные занятия физическими упражнениями, снижающими риск развития патологического состояния на 70% по сравнению с мужчинами, ведущими малоподвижный образ жизни. Кроме того, необходимо отказаться от курения, максимально ограничить употребление алкогольных и энергетических напитков, избегать психоэмоционального переутомления и конфликтных ситуаций.

Немаловажное значение имеет рациональное питание, предусматривающее значительное ограничение употребления жиров и углеводов, употребление большого количества фруктов, овощей, огородной зелени (петрушка, сельдерей и др.). Также следует отдать предпочтение продуктам, богатым животными и растительными белками, и полиненасыщенными жирными кислотами (нежирные сорта говядины, куры, индейка, рыба, бобовые, растительные масла, орехи и др.).

Как правило, современное лечение эректильной дисфункции, особенно на ранних этапах, позволяет избавиться от этого состояния 95% пациентов. Окончательно вылечить удается, в основном, молодых мужчин с сосудистой, психогенной и посттравматической эректильной дисфункцией, а также в тех случаях, когда последняя обусловлена гормональными расстройствами (гиперпролактинэмия, гипогонадизм) и приемом лекарственных средств, побочным эффектом которых является угнетение эрекции. В то же время, большинство пациентов получают лечение, которое не зависит от причин полового расстройства, но позволяет эффективно устранять его симптомы.

В соответствии с разработанными Европейской урологической ассоциацией рекомендациями лечение делят на три линии:

• I линия

Это медикаментозное лечение эректильной дисфункции. Оно состоит в применении ингибиторов ФДЭ5 (фосфодиэстераза 5-го типа), которая разрушает цГМФ. Благодаря этим препаратам концентрация последней возрастает. Это способствует расслаблению гладкомышечных волокон пещеристых тел полового члена, увеличению их кровотока и, соответственно, эрекции. К препаратам группы ингибиторов ФДЭ5 относятся силденафила цитрат (Виагра), тадалафил (Сиалис), варденафил (Левитра). Однако эти таблетки несовместимы с приемом нитратсодержащих средств, которые принимают больные с ишемической болезнью сердца, а также их прием нежелателен в случае одновременного приема гипотензивных средств.

• II линия

При недостаточной эффективности препаратов первой линии или в случае противопоказаний к их приему назначается введение алпростадила, являющегося синтетическим аналогом простагландина E₁. Он вводится шприцом с тонкой иглой в кавернозные тела за 10-15 минут до начала полового акта. Альтернативой является введение этого же препарата в уретру, однако внутриуретральное введение требует более высокой подобранной дозы и менее эффективно.

К средствам второй линии относится и ЛОД-терапия. Она является способом вызвать прилив крови к половому члену, помещенному в специальный цилиндр, путем создания в последнем отрицательного давления с помощью прибора. Несмотря на безопасность вакуум-констрикторного устройства, приверженность мужчин этому способу терапии невелика. Кроме того, можно за несколько минут до полового акта втереть крем для повышения потенции (Максодерм, Хиколин, Семенакс, нитроглицериновая мазь, Эромакс и др.), выбор которого желательно согласовать с врачом.

• III линия

Используется при неэффективности методик первых двух линий терапии и представляет собой, в основном, хирургическое протезирование (эндофалопротезирование).

Одновременно с этим некоторые врачи рекомендуют прием растительных или гомеопатических средств и биологически активных добавок. Однако они могут оказать относительно положительный эффект только в тех случаях расстройств сексуального характера, которые связанны со стрессовыми состояниями, психологическими проблемами или хронической усталостью.

Таким образом, эректильная дисфункция является актуальной медико-социальной проблемой, в решении которой необходимо широкое участие врачей общетерапевтической практики и специалистов различного профиля.