Лечение специфического и неспецифического уретрита у женщин – правила выбора антибиотиков

Уретрит и часто сопутствующий ему вагинит вызывает бактериальная или грибковая инфекция. Список антибиотиков, применяемых для терапии уретрита, основывается на клинической картине заболевания и типе возбудителя. Эффект от использования препарата появляется через несколько дней, но при сохранении симптомов проводится глубокая диагностика чувствительности микроорганизмов к антибиотикам разных химических групп.

Неспецифический уретрит

Особенностью неспецифического уретрита является тип микроорганизмов, которые приводят к воспалению уретры. Они относятся к условно-патогенной флоре, которая в норме обитает во влагалище и на кожных покровах, но при определенных условиях приобретают патогенные свойства:

• образуют выпячивания клеточной стенки, которые позволяют прикрепляться к слизистой оболочке;
• вырабатывают специфические ферменты;
• формируют бактериальные пленки, которые делают их недоступными для клеток иммунной системы.

Основными типами бактерий, вызывающими неспецифический уретрит, являются:

• кишечная палочка (до 80% случаев инфекции);
• стрептококки;
• стафилококки;
• пептококки;
• протей;
• клебсиелла;
• энтерококки.

Отдельно среди неспецифических уретритов выделяют мико- и уреаплазменный. Долгое время эти микроорганизмы относились к патогенным, но позже исследования показали, что в незначительных количествах они присутствуют у здоровых женщин и не вызывают воспаление. Грибы рода кандида также относятся к возбудителям неспецифического уретрита.

Антибиотики, назначаемые при неспецифическом уретрите, подбираются с учетом высокого риска устойчивости микрофлоры. Воспаление в этом случае связано не с заносом инфекции во время полового акта, а с активным размножением собственных бактерий. Это случается при ослаблении иммунитета и обычно сочетается с вагинитом. Собственная микрофлора уже встречалась с антибиотиками, которые женщина принимала на протяжении жизни. Поэтому всегда есть риск множественной устойчивости и отсутствия результата терапии.

Быстрое и эффективное выздоровление возможно если использовать сильные антибиотики широкого спектра действия. Бактериостатический эффект связан с подавлением способности размножаться, но взрослые клетки не гибнут. Поэтому такие препараты приводят к переходу инфекции в хроническую форму.

В клинических рекомендациях указано, что при неспецифическом уретрите у женщин применяют:

• Фосфомицин;
• Нитоксолин;
• Азитромицин;
• Офлоксацин;
• Ципрофлоксацин.

Фосфомицин

Это антибиотик широкого спектра действия, относящийся к препаратам первого ряда. Он влияет на механизм синтеза бактериальной стенки и препятствует прилипанию микробов к эпителию урогенитального тракта. Исследования фармакокинетики показывают, что после приема внутрь через 2-3 часа в тканях почек, моче создаются максимальные концентрации действующего вещества. Они сохраняются в течение 24-48 часов. Поэтому достаточно назначения внутрь однократно порошка Фосфомицина в дозе 3,0 г. Беременным также назначают этот антибиотик, но под контролем врача и учитывая возможный риск для плода. В рекомендуемых дозах Фосфомицин не токсичен, но эксперименты на животных показали, что при превышении дозы в 9 раз могут появляться тератогенные эффекты.

Нитроксолин

Назначают при непереносимости Фосфомицина. Антибиотик эффективен и против некоторых возбудителей специфического уретрита (гонококки, трихомонады). Из-за особенностей метаболизма в короткие сроки в моче создаются высокие концентрации действующего вещества. Таблетки принимают 4 раза в сутки курсом в течение 2-3 недель. В некоторых случаях при уретрите и цистите требуется повторный прием с перерывом в 2 недели.

Лечение Нитроксолином имеет больше противопоказаний. Антибиотик нельзя использовать во время беременности и кормления грудью, у женщин с почечной и печеночной недостаточностью, катарактой и поражением нервной системы. В период терапии моча приобретает насыщенный желтый цвет.

Азитромицин

В небольших дозах подавляет рост и размножение бактерий (бактериостатический эффект), а в высоких обладает бактерицидным действием. Большие концентрации создаются в тканях мочеполовой системы, поэтому Азитромицин назначают при сочетании уретрита и вагинита. Имеет небольшое количество противопоказаний:

• почечная/ печеночная недостаточность;
• индивидуальная чувствительность.

Может применяться в период беременности, но запрещен при кормлении грудью.

Офлоксацин и Ципрофлоксацин

Относятся к группе фторхинолонов и оказывают бактерицидное действие. Имеют широкий спектр активности, к ним редко возникает резистентность у бактерий, но может снижаться чувствительность при частом использовании. Если на один из препаратов была аллергическая реакция, то назначение другого невозможно из-за риска повторения аллергии. Антибиотики из группы фторхинолонов противопоказаны в период беременности и кормления грудью и не рекомендуются при поражении нервной системы, эпилепсии, аритмии и у пациенток пожилого возраста. Но Офлоксацин допустим для использования у беременных, если риск для плода меньше, чем возможность осложнения от инфекции.

У беременных лечение неспецифического уретрита может быть проведено при помощи антибиотиков пенициллинового ряда в любом сроке вынашивания.

Микоплазменный и уреаплазменный

В организме здоровых женщин в мазках могут обнаруживаться микоплазмы и уреаплазмы. При наличии клинической картины, бесплодия или привычного невынашивания необходимо определить количество копий ДНК. Если этот показатель больше 10Х4 КОЕ, требуется лечение антибиотиками. Исключение составляют беременные. Им назначают антибиотикотерапию при отсутствии клинических симптомов и низком титре возбудителя.

Цель лечения неспецифического уретрита, вызванного микоплазмой, устранить клинические проявления болезни и лабораторные признаки воспаления. Принимать антибиотики должны оба половых партнера.

Из-за устойчивости уреаплазм для лечения не применяют следующие препараты:

• пенициллины (Амоксициллин, Ампициллин);
• цефалоспорины (Цефтриаксон, Цефотаксим);
• препараты налидиксовой кислоты (Невиграмон).

Антибиотики для лечения уретрита, вызванного микоплазмой или уреаплазмой, относятся к следующим группам:

• тетрациклины;
• макролиды;
• фторхинолоны (кроме налидиксовой кислоты).

Джозамицин

Является основным препаратом при уретрите, к которому сохраняется чувствительность в 95% случаев. Это антибиотик широкого спектра с бактерицидным действием. Он хорошо переносится, практически не имеет противопоказаний и может применяться для лечения беременных и кормящих женщин. Но при тяжелых нарушениях функции печени, аллергии на препараты данной группы макролиды не назначают. Курс терапии Джозамицином инфекции, вызванной уреаплазмой, составляет 10 дней. При сохранении лабораторных признаков и клинических симптомов выбирают другой альтернативный препарат.

Доксициклин

Эффективен в 93-97% случаев, но не применяется у беременных из-за нарушения формирования костного скелета плода. Он относится к антибиотикам группы тетрациклинов, действует бактериостатически. Курс терапии 10 дней, при необходимости он продляется или заменяется альтернативной схемой.

Азитромицин

Используется при уреаплазменном уретрите. Схема применения отличается от традиционной терапии. В первый день лечения назначают 500 мг, чтобы создать высокую концентрацию в крови. После этого 4 дня принимают по 250 мг Азитромицина.

Эффективность лечения проверяют через 4 недели после окончания курса. Если нет снижения титра возбудителя в анализе ПЦР, то схему повторяют или применяют другой препарат.

Кандидозный

Уретрит, вызванный грибами рода кандида, у женщин всегда сочетается с вагинитом. Но лечение местными средствами невозможно, оно приведет только к подавлению активности кандид во влагалище и не скажется на состоянии уретры. Антибиотики при лечении грибковой инфекции неэффективны. Используются специальные противогрибковые препараты:

• Флуконазол;
• Итраконазол;
• Кетоконазол.

Грибковая инфекция во влагалище и уретре говорит о снижении общего иммунитета, поэтому необходимо искать и устранять основную причину болезни.

Флуконазол является основным препаратом, который рекомендуется ассоциацией CDC, IUSTI/ВОЗ для системного использования. Устойчивость грибков рода Candida к нему развивается редко. Неосложненный острый уретрит лечится однократным приемом 150 мг Флуконазола. В продаже этот препарат есть под разными торговыми названиями:

• Флюкостат;
• Дифлюзол;
• Дифлюкан;
• Микосист;
• Флунол.

Если происходят частые рецидивы кандидозного уретрита и вагинита, диагностируется хриническая инфекция. Ее лечение проходит по другой схеме. На начальном этапе назначают Флуконазол с интервалом 72 часа трижды. После этого переходят на противорецидивную терапию. Для этого на протяжении 6 месяцев раз в неделю выпивают по 150 мг Флуконазола.

Грибковая инфекция требует не только специального лечения, но изменения образа жизни. Женщинам рекомендуется тщательно соблюдать интимную гигиену, носить натуральное белье, уменьшить количество сладкого и мучного в рационе, увеличить объем кисломолочных продуктов.

Итраконазол является альтернативным противогрибковым средством. Допускается его использование в период беременности, если польза для матери превышает риск для плода. Но кормящим грудью Итраконазол противопоказан. Женщинам, которые проходят курс терапии кандидозного уретрита Итраконазолом, рекомендуется выбрать надежный способ контрацепции и использовать его до наступления менструации после окончания курса.

Специфический уретрит

Какой антибиотик пить при уретрите специфической природы, зависит от типа возбудителя. Часто специфическая инфекция сочетается с неспецифической. В схему терапии входят сильные антибиотики широкого спектра, которые действуют против большинства возбудителей. Перед назначением лечения необходима точная диагностика. Для подтверждения гонорейного или трихомонадного уретрита достаточно мазка, хламидийная инфекция не всегда выявляется при бактериоскопии, поэтому может потребоваться ПЦР-диагностика.

Гонококковый

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта при отсутствии правильного и своевременного лечения переходит на вышерасположенные половые органы, вызывает нарушение проходимости маточных труб и бесплодие. Лечение назначают всем половым партнерам одновременно, а на период антибиотикотерапии и контроля исключают половые контакты.

От чувствительности микроорганизма зависит каким именно антибиотиком проводить терапию гонорейного уретрита. Основным из них является Цефтриаксон. Его назначают однократно внутримышечно. Цефтриаксон относится к препаратам выбора у беременных, им проводят лечение вне зависимости от срока гестации. Если отложить лечение, повышается риск выкидыша, внутриутробного инфицирования и тяжелых пороков развития плода. Безопасен для плода также Спектиномицин, который вводят внутримышечно однократно.

При свежей гонорее (с момента инфицирования прошло не более 2 месяцев) могут применяться другие антибиотики:

• Азитромицин 2,0 г однократно;
• Ципрофлоксацин 500 мг однократно;
• Цефиксим 400 мг однократно.

Если по каким-то причинам эти препараты нельзя использовать, подбирают лечение на основании альтернативных средств:

• Офлоксацин 400 мг;
• Цефодизим 500 мг внутримышечно;
• Канамицин 2,0 г;
• Триметоприм и Сульфаметоксазол по 10 таблеток внутрь раз в сутки 3 дня подряд.

При выборе альтернативной схемы необходимо контролировать чувствительность гонококков к антибиотикам, чтобы исключить появление устойчивых штаммов. Иногда необходимо глубокое обследование на остальные половые инфекции. Например, хламидиоз часто сочетается с хронической гонореей. Поэтому гонококки получают возможность спрятаться от иммунной системы или перейти в фазу незавершенного фагоцитоза. При сочетании с хламидийной инфекцией в схему терапии добавляют Джозамицин, Доксициклин или Азитромицин.

При лечении осложненной гонореи урогенитального тракта недостаточного одного укола или приема таблеток. Препараты назначают несколько раз, количество подбирается индивидуально. Главное требование – после исчезновения симптомов необходимо продолжать прием препарата в течение последующих 48 часов.

Антибиотикотерапия гонорейного уретрита может дополняться иммунотерапией. Для нее применяется гонококковая вакцина (специфическое лечение) или неспецифические иммуномодуляторы (Пирогенал, Продигиозан). Для уменьшения местных симптомов используют ванночки с растворами антисептиков, отваром ромашки. Ограничиваться только местным лечением без использования антибиотиков нельзя.

Трихомонадный

Трихомонаду не относят к бактериям, это микроорганизмы из типа простейших одноклеточных микроорганизмов. Они паразитируют только у человека в мочеполовом тракте. У женщин трихомонадный уретрит сочетается с циститом, поражением влагалища, а иногда и внутренних половых органов.

Трихомонады из-за особенностей строения нечувствительны к обычным антибиотикам. Для лечения применяются:

• Метронидазол;
• Тинидазол;
• Орнидазол.

Лекарством первой линии является Метронидазол. Он быстро всасывается, хорошо проникает во все ткани организма, высокие концентрации обнаруживаются в моче, влагалищном секрете. Проникает через плаценту, поэтому при беременности используется с осторожностью. Не назначается в 1 триместре, но допускается лечение трихомонадного уретрита во 2 и 3 триместре гестации. Беременным назначают однократно 2,0 г Метронидазола, реже используют схему приема небольшими дозами в течение 7 суток.

У кормящих женщин в молоке обнаруживаются концентрации антибиотика, аналогичные таковым в плазме крови. Молоко приобретает горьковатый вкус. После приема однократной дозы необходимо сцеживаться в течение 2 суток, а ребенка кормить искусственной смесью.

Метронидазол несовместим с алкоголем. При одновременном использовании возникает дисульфирамоподобная реакция:

• спастическая боль в животе;
• рвота, тошнота;
• головокружение и головная боль.

У молодых девушек до 18 лет нельзя комбинировать Метронидазол с Амоксициллином.

При трихомонадном поражении урогенитального тракта нельзя ограничиваться только местным применением влагалищных таблеток. Заболевание после такого лечения не исчезнет, а также может стать причиной рецидива вагинита.

Орнидазол, как и Метронидазол, является производным 5-нитромидазола. Он действует не только против трихомонад, но и некоторых неспецифических возбудителей. Выпускается под несколькими торговыми наименованиями:

• Тиберал;
• Дазолик;
• Гайро;
• Квинизол;
• Орнисид;
• Орнидазол.

Лекарство назначаю однократно или используют пролонгированный прием в течение 5 суток дважды в день. По аналогичной схеме назначают Тинидазол.

Для лечения трихомонадного уретрита и вагинита невозможно использовать другие схемы. При аллергии на перечисленные средства сначала проводится десенсибилизационная терапия под руководством иммунолога или аллерголога.

Хламидийный

При выявлении хламидий лечение назначают вне зависимости от титра возбудителя и клинической картины. У большинства женщин болезнь протекает скрытно. Единственным признаком ее может стать длительное бесплодие. Хламидиоз относится к ИППП и приводит к тяжелым осложнениям со стороны половой системы.

Выбор антибиотика при хламидиозе зависит от течения болезни. Препаратом первого ряда является Азитромицин. Его назначают однократно при неосложненной инфекции. Если диагностирован осложненный хламидиоз, необходимо принимать по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Среди других средств:

• Доксициклин;
• Джозамицин;
• Кларитромицин;
• Рокситромицин;
• Офлоксацин.

Курс терапии любым из перечисленных лекарств – 7 дней. Но при осложненных формах инфекции его продляют до 14-21 дня. Джозамицин и Азитромицин являются основными лекарствами для лечения беременных женщин.

• Кларитромицин относится к антибиотикам группы макролидов. Эффективен против внутриклеточных микроорганизмов (микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы), борется со многими представителями условно-патогенной микрофлоры, которые могут сопутствовать специфическом уретриту. Кларитромицин противопоказан только в случае индивидуальной непереносимости, не рекомендуется беременным и в период лактации. На фоне терапии при соблюдении дозировки и длительности приема побочные эффекты появляются редко. При длительном поносе после прохождения курса необходимо обратиться к врачу, чтобы исключить развитие псевдомембранозного колита.
• Рокситромицин также относится к группе макролидов, обладает бактерицидным действием. Его действие аналогично остальным антибиотикам этого типа.
• Альтернативными препаратами являются Эритромифин и Ломефлоксацин. Их используют при неэффективности или невозможности применить стандартные схемы лечения.

В терапевтической схеме может применяться сочетание нескольких препаратов, если диагностирована микоплазма, трихомонады или другой возбудитель. Основным побочным явлением после антибиотикотерапии становится кандидоз урогенитального тракта. Чтобы этого избежать, превентивно назначают разовую дозу Флуконазола.

Антибиотики являются не единственными лекарственными средствами, которые используют для лечения уретрита у женщин. Они действуют против возбудителя болезни, а их дополняют лекарства, устраняющие сопутствующие симптомы. Для уменьшения болевого синдрома, воспалительной реакции используют нестероидные противовоспалительные средства коротким курсом. Изменить кислотность мочи помогают растительные сборы с брусникой, клюквенный морс. С зудом и жжением борются ванночки с отварами трав.