Синдром Морриса: когда мальчик – не мальчик, а андрогены не работают

• Описание заболевания
• Причины болезни и тип наследования
• Частота встречаемости и виды
• Клинические проявления
• Осложнения и последствия
• Диагностика
• Лечебные мероприятия
• Прогноз

Синдром тестикулярной феминизации, или синдром Морриса, – это генетически обусловленная патология, при которой люди мужского пола внешне имеют признаки женского пола, однако при этом внутренние репродуктивные органы у них напоминают мужские. Заболевание является одной из форм гипергонадотропного гипогонадизма, то есть недоразвития половых желез, несмотря на нормальную или даже усиленную выработку гормонов гипофиза, стимулирующих активность половых органов.

Патология также относится к ложному гермафродитизму, когда внешний облик человека не соответствует его генетической половой принадлежности.

Описание заболевания

Патология, которую также называют «синдром нечувствительности к андрогенам», вызвана генетической мутацией клеток, при которой они становятся невосприимчивыми к действию мужских половых гормонов (андрогенов). Младенцы с мужским набором хромосом XY рождаются внешне похожими на девочек. Однако у таких больных нет матки, фаллопиевых труб и яичников, а влагалище представляет собой короткое слепое углубление. Вместе с тем у больных есть мужские половые железы (семенники), расположенные не в отсутствующей мошонке, а в брюшной полости или паховом канале.

Полный синдром резистентности к андрогенам обычно обнаруживается во время полового созревания, когда у девушки должны начаться первые менструации, но этого не происходит. У многих таких пациенток отсутствуют подмышечные и лобковые волосы. Они совершенно бесплодны, а также имеют высокий риск переломов костей из-за рано возникающего остеопороза.

Существуют также варианты частичной нечувствительности к андрогенам. У мужчин с таким заболеванием отмечается очень маленький размер пениса и увеличение молочных желез. Одна из форм синдрома Морриса – синдром Рейфенштайна – сопровождается только нарушением сперматогенеза (образования сперматозоидов) у внешне здоровых мужчин.

Причины болезни и тип наследования

Ген, отвечающий за развитие синдрома тестикулярной феминизации, находится в Х-хромосомах. Он отвечает за образование на поверхности клеток рецепторов, реагирующих на выделяемые в кровь мужские половые гормоны. Из-за мутации гена ткани перестают реагировать на андрогены, а развиваются только под действием женских половых гормонов.

Тип наследования синдрома Морриса – рецессивный Х-сцепленный. Это значит, что мутировавший ген находится в одной из Х-хромосом матери. Так как он рецессивный, то ген второй Х-хромосомы подавляет его активность, и никаких симптомов заболевания у женщины нет. Половина яйцеклеток при этом имеет патологический ген, а вторая половина – нормальный.

Кариотип мужчины – 46 XY, причем X-хромосому он всегда получает от матери, а Y – от отца. Вероятность рождения мальчика с патологией у женщин – носительниц патологического гена составляет 50%. Если же родится девочка, то в половине случаев она станет носительницей болезни, а в остальных случаях будет здорова, получив от матери и отца «нормальные» Х-хромосомы.

Таким образом, без учета пола будущего ребенка риск рождения больного малыша у носительницы патологического гена равен 25%. Такой же тип наследования характерен для гемофилии – одного из самых известных рецессивных Х-сцепленных заболеваний.

При неполной форме синдрома тестикулярной феминизации внешнее строение может быть мужским, и при своевременном лечении крипторхизма и гипоспадии такой пациент может иметь детей. При этом все его дочери будут носительницами патологического гена, а все сыновья – совершенно здоровыми людьми, не передающими патологию потомству.

Причины, по которым возникает такая мутация и развивается синдром Морриса, неизвестны. Из-за отсутствия нормальной чувствительности тканей к тестостерону в организме развивающегося плода еще внутриутробно не формируются нормальные мужские половые признаки, хотя половые железы имеются, и они выделяют соответствующие гормоны. «Невостребованные» мужские половые гормоны могут подвергаться биохимическому метаболизму и превращаться в женские (эстрогены).

Частота встречаемости и виды заболевания

Полный синдром нечувствительности к андрогенам наблюдается у 2-5 на 100 тысяч родившихся мальчиков. Частичная нечувствительность к мужским половым гормонам встречается несколько чаще.

В зависимости от степени действия андрогенов на организм синдром тестикулярной феминизации может проявляться по-разному:

Клинические проявления

Больной с этой патологией генетически является мужчиной, но имеет внешние половые признаки женщины. Однако у него нет матки, практически отсутствуют подмышечные и лобковые волосы (это очень специфичный диагностический признак). Из-за отсутствия матки нет менструаций, больная не может забеременеть. У части пациентов частично сращены половые губы, увеличен клитор и укорочено влагалище.

Отсутствие матки связано с тем, что признаки патологии начинают формироваться еще во внутриутробном периоде. При этом заболевании мюллеровы протоки, из которых образуется матка, нормально редуцируются, как и положено при «мужском» генотипе, но под влиянием не половых, а других, специфических «антимюллеровых» гормонов, к которым чувствительность тканей сохранена.

Врачи отмечают внешнюю привлекательность пациенток, связанную с активным действием на их организм эстрогенов. У них хорошая кожа, ногти, красивые волосы, не склонные к выпадению (алопеции).

Возможные симптомы синдрома Морриса:

• имеется влагалище, но нет шейки матки и матки;
• развитые по женскому типу молочные железы;
• яички расположены в животе или паховом канале.

Самый частый симптом – двусторонняя паховая грыжа у девочки.

В течение жизни больного аномально расположенные яички перерождаются в злокачественные новообразования, поэтому их необходимо своевременно удалять хирургическим путем.

У людей с этим заболеванием в клетках имеется мужской генотип 46 XY. Однако гормоны, которые вырабатываются в имеющихся яичках, не действуют на организм, и он развивается по женскому типу. Пациент ощущает себя женщиной, имеет гетеросексуальную ориентацию, то есть предпочитает контакты с мужчинами.

Нередко считается, что такой исторический персонаж, как Орлеанская дева (Жанна Д’Арк) имел синдром тестикулярной феминизации. Об этом, по мнению историков, свидетельствует ее решимость, активность и другие мужские черты характера, а также отсутствие менструаций. Однако «маскулинные» черты характера вовсе не являются обязательным признаком синдрома Морриса. Интересно, что даже в научных исследованиях влияние Y-хромосомы при этом заболевании на поведение так и не было доказано.

Осложнения и последствия

Синдром нечувствительности к андрогенам ведет к бесплодию.

Основные осложнения, которые могут развиться, это:

• паховая грыжа из-за неправильного расположения яичек в паховом канале;
• гипоспадия, сопровождающаяся уретритом, циститом, пиелонефритом;
• крипторхизм с последующим развитием рака яичек.

Диагностика

Распознавание патологии в детстве затруднено. Исключение составляют случаи обнаружения яичек в брюшной полости или паховом канале при случайном обследовании. У большинства больных синдром Морриса диагностируется в период полового созревания при долгом отсутствии менструаций.

Неполная форма обычно распознается раньше, так как в этом случае наружные половые органы изменены таким образом, что имеют черты и женских, и мужских.

Необходимое обследование:

1. Кариотипирование. Обследование у генетика с определением хромосомного набора. При обнаружении у женщины только одной Х-хромосомы диагноз подтверждается.
2. УЗИ или МРТ органов малого таза.
3. Анализы крови с определением уровня гормонов: тестостерона (повышен), лютеинизирующего (повышен), фолликулостимулирующего (повышен, но в меньшей степени, чем лютеинизирующий).
4. Для разделения таких типов нарушения формирования пола у мальчиков, как синдром тестикулярной феминизации и еще одно заболевание из этой же группы (дефицит 5α-редуктазы второго типа), необходимо определение генов AR и SRD5A2. Иногда это имеет принципиальное значение, потому что при редкой болезни – дефиците 5α-редуктазы II типа – гормональная терапия эффективна, и поэтому ребенка сразу лучше воспитывать как мальчика.

Лечебные мероприятия

Лечение при синдроме Морриса зависит от его тяжести, психологических характеристик пациента и определяется индивидуально. Главная цель терапии – избежать развития такого тяжелого психологического нарушения, как гендерная дисфория.

При полной форме пациенты обычно воспитаны как девочки, при неполной – как мальчики.

Гормональная заместительная терапия

Если ребенок ощущает себя мальчиком, то для восстановления мужской гендерной идентичности подросткам могут назначаться соответствующие половые гормоны, например, тестостерон. Его нередко используют в виде мази, применяемой для увеличения размеров полового члена. Если лечение мужскими гормонами не начато в период полового созревания, то у взрослых оно будет уже малоэффективно, и тогда назначают внутримышечно высокие дозы тестостерона. В подростковый период у большинства больных начинают увеличиваться молочные железы, в этом случае их удаляют.

Препарат AndroGel применяемый в терапии синдрома Морриса, в качестве заместительной гормональной терапии при недостаточности тестостерона

Однако так как развитие болезни связано не с нехваткой мужских гормонов, а с нечувствительностью к ним тканей, гормонотерапия тестостероном часто не приводит к желаемому результату и не вызывает оволосения по мужскому типу, набора мышечной массы и других подобных признаков. Напротив, внешний вид пациентов больше напоминает женщин. Поэтому даже при неполной форме заболевания пациенту предлагают удаление яичек и введение женских гормонов, а при необходимости и пластику груди. Особенно это необходимо при психологическом восприятии больным самого себя как женщины.

Если принято решение не проводить лечение андрогенами, то необходимо назначение эстрогенов и прогестерона – женских половых гормонов. Их начинают принимать, если ребенок ощущает себя девочкой, в 10-11 лет. Используются таблетки или пластыри, содержащие этинилэстрадиол.

Гормоны с заместительной целью вводятся до наступления среднего возраста менопаузы – около 50 лет.

Психологическая поддержка

Эта помощь очень важна для пациентов с синдромом тестикулярной феминизации. Полезно общение с людьми, страдающими этим заболеванием, их эмоциональная поддержка и жизненные советы. В зарубежных странах имеется развитая сеть групп психологической помощи для таких людей.

В связи с особенностями внешнего вида и малой эффективности назначения мужских гормонов ребенка с этим заболеванием лучше воспитывать как девочку.

Хирургическая помощь

Стандартная операция при синдроме Морриса – удаление яичек. Риск их раковой опухоли в возрасте до 20 лет составляет 3%, а к 50 годам – уже 30%. Поэтому орхиэктомию необходимо выполнить до достижения ребенком 18 лет.

Так как пациенты ощущают себя женщинами, им может потребоваться операция по пластике влагалища. Ее выполняют после достижения 18 лет. Альтернатива операции – бескровный кольпопоэз, позволяющий удлинить влагалище без вмешательства хирурга с помощью специального приспособления – элонгатора. Его начинают использовать с возраста 16 лет.

При значительной деформации наружных половых органов еще у маленьких детей проводятся косметические реконструктивные операции для придания гениталиям обычной формы.

При легких формах неполного синдрома Морриса возможно хирургическое лечение крипторхизма с перемещением яичек в мошонку и коррекцией гипоспадии.

Прогноз

Забеременеть или быть донорами клеточного материала для оплодотворения пациенты с синдромом Морриса не могут. Использование суррогатного материнства по этой же причине невозможно – у пациента чаще всего просто нет половых желез. Поэтому единственный способ стать матерью для больных с полным синдромом Морриса – усыновление.

В остальном прогноз заболевания хороший. Оно не влияет на продолжительность жизни. Пациенты могут добиваться хороших результатов в спортивных состязаниях, но они не могут принимать участие в женских командах, поскольку имеют мужской генетический набор.

Читайте также: Как определиться с полом при гермафродитизме?