Пиометра – осторожно, гнойное воспаление!

Воспалительные процессы в полости матки или придатках могут сопровождаться появлением гноя. Он оттекает через шейку во влагалище, но иногда отток затрудняется. Гнойное воспаление матки переходит в пиометру – локальное скопление отделяемого, что ведет к ухудшению состояния и требует медицинской помощи.

Особенности воспалительного заболевания

Формирование пиометры происходит на фоне острого воспаления. Чаще всего ей предшествует стадия метроэндометрита. Если нарушается эвакуация выделений, они скапливаются в полости матки.

Воспаление запускает микробная инфекция. Исследования показывают, что чаще всего гнойный эндометрит вызывают ассоциации микроорганизмов. В бактериологических исследованиях выявляют следующих возбудителей:

• стрептококки группы В;
• бактероиды;
• энтерококки;
• пептострептококки;
• кишечная палочка;
• протей;
• клостридия;
• стафилококки;
• фузобактер;
• превотелла.

Часто среди условно-патогенной флоры определяются такие возбудители:

• гонококки;
• хламидии;
• вирусы герпеса;
• папилломавирус.

Однако роль вирусной инфекции в развитии воспалительного процесса еще не изучена. С ними связывают угнетение местного иммунитета из-за длительной персистенции возбудителя.

Состав микробной флоры врачи учитывают при назначении антибиотиков. Бактерии относятся к аэробной и анаэробной флоре, поэтому монотерапия применяется редко. Но основу гнойного эндометрита составляет условно-патогенная флора, на долю которой приходится до 70%. Тяжелое течение пиометры связано с устойчивостью возбудителей к стандартным антибиотикам.

Факторы риска

Для развития заболевания необходимо действие провоцирующего фактора. По данным исследований, первое место среди причин гнойного воспаления занимают внутриматочные контрацептивы и аборты.

Перед установкой ВМС необходимо тщательное обследование и лечение любых инфекций половых путей. Это снижает риск эндометрита и пиометры. Инфекционные осложнения при использовании ВМС встречается у 14-29% женщин. Ученые доказали, что у пациенток, использующих спираль, частота метроэндометрита увеличивается в 3 раза, а у нерожавших – в 7 раз.

Негативное влияние спирали связано с несколькими механизмами:

• изменение состава внутренней среды матки – замедляется движение сперматозоидов, усиливается образование фибрина, выделяются ферменты, расщепляющие белки, мигрируют клетки-фагоциты;
• образование большого количества простагландинов, вызывающих воспалительные изменения в стенке органа;
• нити, выступающие из шейки, становятся проводниками для микроорганизмов из влагалища.

Риск заболевания увеличивается при длительном использовании контрацептива. Больше шансов развития эндометрита на фоне ВМК из инертных материалов без применения меди.

Самопроизвольный аборт становится предвестником тяжелых инфекционных осложнений. Выкидыши раннего срока чаще всего связаны с аномалиями развития эмбриона или хроническим эндометритом. После выкидыша требуется выскабливание, которое увеличивает шанс проникновения микроорганизмов в ткани. Кровянистые выделения после манипуляции могут скапливаться в полости матки и становиться питательной средой для размножения бактерий.

Преждевременные роды приводят к развитию пиометры при скоплении крови в маточной полости. Через несколько суток после нормальных родов также могут развиться тяжелые инфекционные осложнения.

Аналогичный эффект возникает вследствие любых внутриматочных манипуляций. Операции на органах малого таза лапароскопическим доступом также могут спровоцировать гнойный эндометрит. Риск осложнений растет при увеличении продолжительности операции.

У женщин в пожилом возрасте патология развивается на фоне раковой опухоли с распадом.

Обязательное условие

Для развития пиометры необходимо нарушение оттока содержимого полости матки. У женщин репродуктивного возраста закупорка цервикального канала происходит по нескольким причинам:

• цервикальные полипы;
• остатки плацентарной ткани и сгустки крови;
• внутриматочная спираль;
• миоматозный узел.

Миома на ножке, расположенная субмукозно, обладает подвижностью. При удлинении ножки или рождении узла он создает механическое препятствие для выделений. К ним присоединяется инфекция и развивается гнойный эндометрит. Миоматозный узел может располагаться в нижней части матки и в процессе роста деформировать или преградить вход в цервикальный канал. Эндометриоидные очаги способны также нарушить отток крови или белей.

В послеродовом периоде нарушение оттока связано не только с механическим препятствием, но и с атонией матки. В норме в течение 5 дней послеродового периода она уменьшается до размера 9-10 недель беременности. Сократимость усиливается при кормлении грудью из-за естественного выброса окситоцина. Нарушение сократимости возникает при:

• крупном ребенке;
• многоплодной беременности;
• неправильном положении плода;
• гиперстимуляции родов;
• задержке остатков плодных оболочек и плаценты.

Если на фоне атонии образуется механическое препятствие в шейке, скопившиеся лохи становятся средой для размножения бактерий, что приводит сначала к эндометриту, метроэндометриту и пиометре.

Аборты, выскабливания, которые требуют расширения шеечного канала, конизация шейки матки приводят к травмам и разрастанию рубцовой ткани. Следствием становится стеноз цервикального канала, его деформация. Это нарушает отток естественных выделений, менструальной крови. При хроническом воспалении в несколько раз увеличивается вероятность пиометры.

Стеноз может быть связан с возрастными изменениями в организме. Но развитие гнойного воспаления в период менопаузы чаще связано с закупоркой канала опухолью. Нарушение питания новообразования приводит к его распаду. Деструктивные ткани не выходят наружу и становятся субстратом для бактерий.

Как распознать

Проявления болезни отличаются в зависимости от причины и возраста женщины. Классические симптомы включают:

• повышение температуры тела до 39°С;
• признаки интоксикации: озноб, чувство недомогания, головная боль;
• тянущие, схваткообразные боли внизу живота.

Гноевидные выделения у 70% пациенток отсутствуют. Это объясняется механизмом развития болезни – механическое препятствие на пути оттока гноя.

Заподозрить патологию после аборта, выскабливания или родов можно по прекращению появления лохий или сукровичных выделений. Если вовремя не предпринять меры, через сутки-двое состояние резко ухудшится и приведет к гнойному эндометриту.

В климактерическом периоде признаки могут носить стертый характер. Температура поднимается до отметки 38°С, иногда меньше. Периодически появляется боль внизу живота, гноевидные выделения. Матка самостоятельно опорожняется, состояние облегчается. Некоторые женщины не обращают внимания на эти симптомы и откладывают посещение врача.

У пациенток с раком эндометрия формирование пиометры приводит к усилению болей в животе, иррадиации в область крестца, пах, внутреннюю поверхность бедер. Периодически появляются гнойные выделения с примесью крови и неприятным запахом. Это говорит о далеко зашедшем процессе и ухудшении состояния.

Методы диагностики

После обращения за медицинской помощью, гинеколог собирает анамнез. Имеет значение время появления симптомов, предшествующие им манипуляции, операции, роды и особенности их течения.

Гинекологический анамнез, перенесенные острые воспалительные заболевания, хронические инфекции могут помочь установить причину недомогания. Осмотр на кресле выявляет следующие признаки:

• плотная, болезненная матка;
• орган умеренно смещается относительно остальных органов;
• яичники тестоватые, но при аднексите придатки могут пальпироваться как тяжистые, болезненные образования.

При бимануальном исследовании могут усилиться гноевидные выделения. У пациенток после наступления климакса имеются признаки атрофических изменений влагалища, укорочение шейки, цервикальный канал непроходим (артезирован).

Во время осмотра берется мазок из влагалища и цервикального канала. При подозрении на пиометру на этом этапе проводится зондирование матки. Введение пугавчатого зонда приводит к выделению гноя, примесей крови. Их берут в стерильную пробирку для проведения бактериологического исследования и определения антибиотикочувствительности бактерий.

Для определения общего состояния назначают обследование:

• клинический анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование;
• коагулограмма;
• кровь на ВИЧ, сифилис.

Эти анализы необходимы для всех пациенток, отправляющихся на госпитализацию.

УЗИ органов малого таза определяет скопление жидкостного содержимого в маточной полости. Во время исследования можно определить размеры, степень расширения полости, миоматозные узлы, полипы, эндометриоз.

Подтвердить тип инфекции помогает ПЦР. Диагностика в режиме реального времени позволяет не только определить возбудителя, но и его количество.

Диагноз пиометра подтверждает гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Насколько необходима гистероскопия врач решает индивидуально. Женщинам с подозрением на рак эндометрия обязательно проводится биопсия тканей.

Эффективные методы лечения

При подтверждении диагноза больная госпитализируется в отделение гинекологии. Лечение в домашних условиях провести невозможно. Прорыв гноя в полость малого таза приводит к пельвиоперитониту, его распространение на брюшную полость – к разлитому перитониту. Тяжелым осложнением может стать сепсис. Эти состояния угрожают жизни, поэтому самостоятельное лечение невозможно.

Для облегчения состояния необходимо обеспечить отток гноя и подавить инфекцию. В некоторых случаях это происходит во время зондирования. Удалить гной помогает гистеросальпингография с раздельным диагностическим выскабливанием. Во время процедуры можно уделить полипы, остатки гнойной пленки. В послеродовом периоде и после аборта ограничиваются кюретажем и промыванием растворами антисептиков.

После процедуры назначают капельницы с Окситоцином. Гормон усиливает сокращения миометрия, стимулирует опорожнение, что улучшает отток сукровичного отделяемого. Позже Окситоцин можно назначить в таблетках.

Лечение без операции используется редко. Тактика определяется причиной, вызвавшей заболевание. Женщинам, у которых гнойный эндометрит возник на фоне миомы, проводится консервативная миомэктомия. Тактика изменяется в зрелом возрасте у пациенток, которые приближаются к климаксу и не планируют рожать. В этом случае проводится гистерэктомия.

Запущенную пиометру, которая привела к перитониту, тяжело вылечить, ограничившись эвакуацией гноя и промыванием полости живота. В такой ситуации может потребоваться удаление матки даже в молодом возрасте.

Тактика при раке эндометрия выбирается индивидуально. Если состояние больной позволяет провести экстирпацию, проводят операцию и после нее назначают лучевую или химиотерапию. У неоперабельных пациенток проводят паллиативное лечение.

Антибиотики применяемые при лечении пиометры

Медикаментозное лечение гнойного эндометрита проводится антибиотиками широкого спектра действия. Их подбирают в зависимости от типа выявленного возбудителя, но бактериологическое исследование проводится в течение нескольких суток. Лечение необходимо начинать экстренно, поэтому выбирают 2-3 антибиотика, которые способны повлиять на значительную часть бактерий. Это могут быть:

• Гентамицин;
• Цефтриаксон;
• Цефазолин;
• Кларитромицин.

Антибиотики пенициллинового ряда применяются редко из-за распространения устойчивости условно-патогенной микрофлоры. Обязательно дополняют схему Метронидазолом, который действует против анаэробной флоры.

Антибактериальные препараты используют внутривенно, внутримышечно. Таблетки при лечении в стационаре применяют редко. Промывания полости матки растворами антибиотиков не рекомендуют. Это ускоряет развитие устойчивости микробов к препаратам.

Эффективны на этапе восстановления внутриматочные орошения кавитированными растворами. Для них применяют физиологический раствор натрия хлорита, фурацилин, диоксидин, иммуностимуляторы. Они механически убирают оставшиеся гнойные пленки, разрушают микробные клетки, улучшают состояние эндометрия.

На этапе реабилитации назначают свечи с Дистрептазой, физиолечение, чтобы предотвратить образование спаек в полости матки.

Возможности профилактики

Прогноз после лечения пиометры зависит от причины болезни и скорости оказания медицинской помощи. Несвоевременное лечение приводит к развитию перитонита и сепсиса, которые могут закончиться летально. Если удалось сохранить матку, это не всегда гарантирует возможность наступления беременности.

Профилактика гнойного метроэндометрита заключается в уменьшении количества внутриматочных вмешательств, выборе оптимального метода контрацепции, чтобы не возникало необходимости аборта. Женщинам, которые планируют установить внутриматочную спираль, необходимо обследование и лечение инфекции половых путей. При хронических аднекситах, часто рецидивирующих вагинитах, рекомендуется выбрать другой способ контрацепции.

Профилактика в послеродовом периоде заключается в рациональном ведении родов, тщательном осмотре родовых путей после третьего периода и ежедневный контроль состояния роженицы и количества лохий.

Женщинам климактерического периода необходимо приходить на осмотр к гинекологу раз в год, а при наличии некоторых гинекологических заболеваний – раз в полгода.