Субмукозная миома матки: типы, диагностика, лечение
- Типы подслизистых миом и их клинические проявления
- Клинические проявления и диагностика
- Лечение субмукозной миомы
Миома, или лейомиома матки является одним из наиболее распространенных заболеваний половых органов у женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов. В числе всех гинекологических операций, осуществляемых по поводу кровотечений из половых органов, 20% приходятся на кровотечения, причиной которых являются лейомиомы.
Они обычно бывают множественными, реже — единичными, причем значительных размеров. Узлы могут располагаться в различных отделах матки в мышечном слое — интрамуральные, под слизистой оболочкой — субмукозная миома матки, под брюшиной— субсерозная, между широкими связками матки — интралигаментарная.
Типы подслизистых миом и их клинические проявления
На их долю приходится около 1/3 всех локализаций лейомиом (по отношению к маточным слоям). Причины и патогенез, факторы риска возникновения и развития субмукозных миом предположительно те же, что и для подобных образований других локализаций. Однако, в связи с хорошим кровоснабжением и высокими обменными процессами, для первых характерен быстрый рост.
Они считаются наиболее неблагоприятной разновидностью лейомиом, поскольку частота бесплодия при их наличии достигает 35%, а в случаях наступления беременности достаточно высока вероятность самопроизвольного аборта, невынашивания или преждевременных родов, неправильного положения плода, преждевременной отслойки плаценты, осложнений в родах. Кроме того, лечение подслизистых образований практически всегда требует использования хирургических методов.
Субмукозные лейомиомы исходят из миометрия (мышечный слой стенки), но рост их направлен под слизистую оболочку, в полость матки. При инструментальном исследовании (гистероскопия, УЗИ) они определяются как «выбухающий» внутрь (в большей или меньшей степени) участок стенки. При этом определяют его размеры, величину основания, а также соотношение подслизистого и внутримышечного объемов. Основная классификация базируется на объеме узла по отношению к миометрию:
- 0 тип — это узлы, полностью расположенные в полости матки и связанные с ее стенкой только ножкой.
- I тип — миома на широком основании, менее 50% которой находится в миометрии, в стенке (интрамурально)
- II тип — образование, больше 50% объема которого расположено интрамурально.
Такая классификация дает возможность правильно оценить клиническую ситуацию, определиться с выбором хирургического метода и решить вопрос о необходимости проведения предоперационной подготовки в виде консервативного лечения.
Клинические проявления и диагностика
Главные провоцирующие факторы развития субмукозной миомы:
- наследственная предрасположенность;
- хронические воспалительные процессы с частыми рецидивамив органах малого таза;
- гинекологические инструментальные процедуры и операции, сопровождающиеся травматизацией слизистой оболочки и миометрия — диагностическое выскабливание, аборты.
Наиболее частые и основные симптомы подслизистого расположения миомы даже небольшого объема являются:
- Маточные кровотечения патологического характера. Они могут проявляться чрезмерно обильными кровотечениями со сгустками крови во время менструаций (меноррагии), длительными и обильными менструациями с короткими промежутками между ними (гиперполименоррея), нецикличными кровотечениями, не связанными с менструацией (метроррагии).Такие кровопотери приводят к вторичной железодефицитной анемии, нередко сопровождающейся слабостью, головокружением и головными болями, быстрой утомляемостью, нарушением функции сердца и дистрофией миокарда.
- Болезненные менструации (альгоменоррея).
- Боли внизу живота, которые иногда носят схваткообразный характер.
- Постоянные тазовые боли переменной интенсивности, болезненность в поясничной области, приобретающая постоянный характер по мере роста узла.
- Жидкие с неприятным запахом, иногда буроватой окраски выделения, которые могут появляться при нарушении питания узла и его некрозе.
- Бесплодие, самопроизвольные аборты, невынашивание беременности (самопроизвольное ее прерывание от 22-й до 37-й недели).
Крупные подслизистые миомы, особенно типов «0» и «I», опасны своим «рождением» и выворотом матки. Во время менструации происходит расширение ее зева, в котором при осмотре гинеколог может обнаружить нижний полюс узла. При этом возникают выраженные схваткообразные сокращения и «выталкивание» миомы по типу родовых схваток и потуг. В процессе рождения узел может увлечь за собой матку и вывернуть ее. Такое осложнение опасно обильным кровотечением и инфицированием полости матки.
Методы диагностики
Лечение субмукозной миомы матки зависит от правильности диагностики, полноты информации о расположении миомы и ее состоянии.
Эхография (УЗИ) с применением трансабдоминального датчика — наиболее доступный и удобный неинвазивный метод диагностики. Информативность УЗИ составляет 93-96%. При исследовании в расширенной полости матки определяются овальной или округлой формы образования с правильными контурами и периферическим уплотнением по типу капсулы, характерным для процессов склерозирования и фиброза. При наличии некроза определяется неоднородность структуры миомы, а у женщин старших возрастов в ней могут присутствовать зоны кальцификации.
Трансабдоминальные датчики наиболее оптимальны для оценки образований от 10 см и больше. Использование трансвагинальных (влагалищных) конвексных датчиков с высокой разрешаемой возможностью позволяет определять подслизистые лейомиомы размерами 3-4 мм. Еще большими информативными возможностями обладает ультразвуковое трехмерное (3D) исследование.
Гидросонография (УЗИ с дополнительным использованием контрастного раствора) дает возможность более точно определить размеры и локализацию узлов, степень деформации внутренней стенки матки, а также провести дифференциальную диагностику с очаговыми формами аденомиоза и полипами эндометрия, для которых характерна меньшая эхогенность.
УЗИ с доплерометрией — позволяет увидеть особенности кровотока внутри и вокруг миоматозного образования, оценить степень кровоснабжения и изменения структуры, спрогнозировать дальнейшее его развитие. Это значительно облегчает выбор тактики лечения.
Гистероскопия, представляющая собой визуальный или с выводом на экран осмотр полости матки посредством введения в нее оптической системы эндоскопического прибора (гистероскоп). Разработаны приборы с 5-150-кратным увеличением, позволяющие диагностировать даже небольшие узлы, определять характер их поверхности, консистенцию, ширину основания, видеть обширные или мелкоточечные кровоизлияния, расширенные и удлиненные кровеносные сосуды под истонченным слоем слизистой оболочки и т. д.
Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Оно дает возможность сделать определенные выводы о степени пролиферации (разрастание) эндометрия и наличии эстрогензависимой миомы, что связано с повышенной активностью эстроген- и прогестеронзависимых рецепторов. Это определяет необходимость применения гестагенных гормональных препаратов (комбинированные оральные контрацептивы, агонисты гонадолиберина, мифепристон и др.) перед операцией и после нее.
Лечение подслизистой миомы
В последнее время определенное место в лечении подслизистой миомы заняли такие консервативные методы, как:
- фокусированная ультразвуковая абляция под контролем магниторезонансной томографии (ФУЗ-МРТ-абляция), которая заключается в неинвазивном разрушении лейомиомы посредством фокусированных ультразвуковых волн;
- эмболизация маточных артерий — окклюзия их посредством поливинил-алкоголя с целью прекращения кровоснабжения миоматозных узлов;
- применение медикаментозных препаратов — аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона, мифепристона и др.
Однако эти методики в качестве самостоятельных применяются в исключительных случаях. В основном они используются для уменьшения объема узла и уменьшения выраженности или полного устранения симптомов миомы в целях подготовки к хирургическому лечению.
При рождении узла во влагалище возможно его простое откручивание и удаление. Почти во всех остальных случаях наличие подслизистой лейомиомы является прямым показанием кконсервативной миомэктомии (при размере узла менее 17 мм) или к радикальной операции. Хирургические методы:
- Миомэктомия через брюшную стенку.
- Трансвагинальная гистероскопическая миомэктомия.
- Двухэтапная миомэктомия.
- Радикальная субтотальная или тотальная гистерэктомия, которые заключаются в надвлагалищной ампутации матки (удаление без шейки) или ее экстирпации (полное удаление) соответственно.
Консервативная одномоментная миомэктомия через брюшную стенку заключается в одномоментном удалении опухоли лапаротомическим доступом (с разрезом передней брюшной стенки) или посредством лапароскопической методики, которая является наиболее оптимальной и современной. При этом в обоих случаях доступ к самому новообразованию обеспечивается рассечением миометрия с последующим формированием в нем рубца. Несмотря на очевидные достоинства метода в целом и возможность удаления опухолей относительно крупных размеров, основным его недостатком является угроза разрыва матки при последующей беременности из-за наличия в ней рубца.
Трансвагинальная одномоментная гистероскопическая миомэктомия заключается в удалении субмукозных лейомиом «0» и «I» типов с незначительным интрамуральным (в мышечном слое) компонентом через влагалище посредством оптического прибора гистероскопа. Она невозможна при множественных узлах других локализаций и при наличии выраженных форм аденомиоза. Операция может быть выполнена одним из трех способов:
- Механическим, который заключается в рассечении капсулы и выкручивании образования. Процедура характерна короткой продолжительностью (до 15 минут), не требует дополнительного специального оборудования, жидкой среды, способной привести к перегрузке сосудистого русла. Кроме того, она исключает возможность сосудистых повреждений и ожогов соседних участков, которые могут быть при электрохирургической методике. Однако, несмотря на возможность удаления узлов даже значительных размеров, метод применим только к миомам «0» типа и реже — к подвижным образованиям «I» типа с очень незначительным интрамуральным объемом.
- Электрохирургической гистерорезектоскопией, для проведения которой используется гистерорезектоскоп со специальными петлями для срезания ткани и цилиндрическими или шаровыми электродами, предназначенными для коагуляции кровоточащих сосудов в дне раны. Операция может проводиться методом выпаривания (вапоризация) или резекции миомы. Во втором случае она иссекается и извлекается по частям. Наиболее удобной для этого способа локализацией новообразования являются дно, боковые стенки матки и устье фаллопиевых труб.
- Контактным или бесконтактным лазерным методом с помощью твердотельного лазера, длина волны которого составляет 1064 нм.
Двухэтапная консервативная миомэктомия проводится при наличии субмукозных образований «II» типа, подслизистый компонент которых составляет менее 50%. Суть метода состоит в сочетании лапароскопического способа с электрохирургической или лазерной гистерорезектоскопией.
Принцип ведения больных с субмукозными миомами с применением гормональной терапии
объем интрамуральной части узла в% | узлы меньше 2,5 см | узлы от 2,5 до 5 см | узлы более 5 см |
Менее 25 | удаление в один этап | удаление в один этап | гормональная терапия + одноэтапное удаление |
25 — 50 | удаление в один этап | гормональная терапия + удаление в один этап | гормональная терапия + одноэтапное удаление |
Более 50 | гормональная терапия + удаление в один этап | гормональная терапия + одно- или двухэтапное удаление | гормональная терапия + двухэтапное удаление |
Консервативная миомэктомия субмукозных узлов — это эффективный хирургический метод лечения, обеспечивающий благоприятное течение послеоперационного периода при коротких сроках пребывания в стационаре. В сочетании с целенаправленной гормональной терапией он способствует восстановлению нормального менструального цикла, способности к беременности и предотвращению рецидивов заболевания.