Эктропион шейки матки – быть или не быть бесплодию и раку?

• Актуальность темы
• Причины патологии и ее виды
• Патогенез и последствия
• Клинические проявления и диагностика
• Лечение
• Эктропион шейки матки и беременность

Значимое место среди доброкачественной патологии шейки матки, которая выявляется у 35-80% из всех обратившихся за гинекологической помощью, занимают ее деформации. Последние приблизительно в 15-55% (по данным разных авторов) представлены эктропионом. Такая вариабельность связана с неоднозначной оценкой при осмотре и определенными сложностями дифференциальной диагностики. Эктропион шейки матки — что это такое?

Актуальность темы

Эктропион (или эндоцервикальный эктропион) шейки матки представляет собой патологическое состояние слизистой оболочки цервикального канала (эндоцервикса), которое заключается в вывороте ее нижних отделов в сторону влагалища. Однако не исключено участие в этом и более высоких отделов, хотя и значительно реже.

Чем опасен эктропион шейки матки?

Наиболее распространенной онкологической патологией женской репродуктивной системы является рак шейки матки, составляющий в среднем 12% по отношению ко всем злокачественным опухолям, которые выявляются у женщин. В числе всех заболеваний женских половых органов около 10-15% приходится на патологию шейки матки, которая встречается у 15-20% женщин репродуктивного возраста и у 5-9% женщин, находящихся в менопаузальном возрасте.

В развитии злокачественной опухоли этого отдела отмечается определенная стадийность и этапность патологических процессов, протекающих с характерной клинико-морфологической картиной. В связи с этим и в целях ранней диагностики и профилактики рака выделяют преинвазивную (нулевую, начальную) стадию рака, а среди доброкачественной патологии — предраковые и фоновые заболевания.

Доброкачественными фоновыми заболеваниями являются такие изменения слизистой оболочки влагалищного отдела шейки матки, при которых сохранена нормоплазия ее эпителиальных клеток — происходит их правильное митотическое деление с последующими дифференцировкой, созреванием и слущиванием.

К заболеваниям, являющимся предрасполагающим фактором, фоном для развития злокачественной опухоли, в числе других относятся ложная эрозия и эктропион шейки матки, истинная эрозия, полип, цервициты и некоторые другие патологические состояния.

Многие авторы расценивают эктропион как осложненную клиническую форму эктопии, то есть псевдоэрозии. В  соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра, которая внедрена в практическую деятельность в России в 1999 г, эта патология под кодом № 86 относится к разделу невоспалительных заболеваний женских половых органов.

Читайте также: Дисплазия шейки матки

Причины эктропиона шейки матки и его виды

В зависимости от причин выделяют два его вида:

1. Врожденный эктропион шейки матки, который возникает еще во внутриутробном периоде под влиянием материнских эстрогенов и может сохраняться до подросткового возраста. В этом случае он расценивается как физиологическое состояние и проходит самостоятельно. Диагноз врожденной формы как патологического состояния устанавливается гинекологом в случае первого обращения молодой женщины, относительно недавно начавшей половую жизнь. Заболевание является функциональным расстройством, связанным с гормональным дисбалансом, очень часто сочетается с различными нарушениями менструальной функции и достаточно редко встречается среди молодых нерожавших и не имевших беременностей женщин.
2. Приобретенный, или травматический эктропион шейки матки. При диагностике учитывается его возникновение на неизмененной до этого слизистой оболочке. Изменения характеризуются нарушением взаимоотношения эпителиального слоя эндоцервикса и стромы на фоне микроциркуляторных расстройств, нарушенной иннервации и развития склеротических изменений стромы.

Патогенез и последствия

Краткая информация об анатомических особенностях и гистологическом строении этого отдела внутренних половых органов женщины помогает легче понять причины, механизм формирования приобретенной патологии, ее последствия, как лечить эктропион шейки матки и способы его профилактики.

Влагалищный сегмент шейки, длина которого составляет 2-3 см, а толщина — около 1,2 см, снаружи покрыт многослойным плоским эпителием, состоящим из четырех слоев (эктоцервикс). Один из них (парабазальный слой) состоит из двухрядного эпителия, клетки которого обладают высокой способностью к митозам (делению) и обеспечивают регенерацию, созревание и дифференцировку плоского многослойного эпителия.

Цервикальный канал соединяет полость матки с влагалищем. Он покрыт слизистой оболочкой (эндоцервикс), состоящей из цилиндрического эпителия, который продуцирует вязкую слизь. За счет присутствия лактобактерий вагинальная среда имеет кислую реакцию, в отличие от щелочной среды цервикального канала. Кроме того, в последнем присутствуют лизоцим и иммуноглобулины. Благодаря этим факторам цервикальный канал является одним из препятствий для проникновения микроорганизмов в полость матки.

Граница между эктоцервиксом и эндоцервиксом расположена на уровне наружного зева и является переходной зоной между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса. Рядом с этой зоной, которая называется зоной трансформации, слой цилиндрического эпителия дополнен слоем, так называемых, резервных клеток, которые в нормальных условиях обеспечивают регенератитвные процессы в первом.

В случае гормонального дисбаланса или воспалительных процессов происходит клеточная метаплазия, то есть превращение резервных клеток в плоскоклеточный эпителий. В результате этого в зоне трансформации чаще всего и развиваются злокачественные опухоли.

Под слизистыми оболочками влагалищного сегмента шейки матки расположены соединительнотканные, эластичные и гладкомышечные циркулярные (вокруг боковых стенок) и продольные волокна. Различные травмы шейки матки, сопровождающиеся разрывом, особенно двухсторонним, ее мягких тканей приводят к разрыву циркулярных мышц, при этом продольные мышцы в области ее передней и задней губы сохраняются. Сокращение последних при отсутствии противодействия со стороны циркулярных мышечных волокон приводит к зиянию наружного зева, легкому выворачиванию и обнажению слизистой оболочки нижнего участка цервикального канала, то есть, к формированию эктропиона.

Эктропион шейки матки наиболее часто формируется после родов, что связано с травматическими повреждениями и разрывами мягких тканей при:

• крупном плоде;
• многоплодии;
• стремительных родах;
• инструментальном расширении наружного зева и вскрытии плодного пузыря;
• разгибательных предлежаниях плода;
• экстракции (извлечении) плода посредством наложения полостных щипцов;
• рубцовых изменениях и ригидности (недостаточной эластичности тканей) шейки матки;
• преждевременных родах, когда шейка еще недостаточно подготовлена и т. д.

Развитию патологии также способствуют воспалительные и эрозивные процессы, частые аборты и аборты на поздних сроках, диагностические выскабливания, длительное применение химической контрацепции, хирургические манипуляции на шейке и неправильное наложение швов при ее разрывах.

Вывернутая слизистая оболочка с расстройством иннервации и микроциркуляции, с нарушенной границей между однослойным цилиндрическим и плоским многослойным эпителием попадает из щелочной среды в кислую. В результате всех этих изменений на ней развивается  псевдоэрозия, которая, практически всегда, сопровождает выворот слизистой оболочки — так называемый, эрозивный эктропион шейки матки.

Последний сопровождается нарушениям секреции слизи и значительным снижением барьерных функций этого отдела матки, что приводит к легкому проникновению микрофлоры влагалища восходящим путем в цервикальный канал.

Вследствие этого развиваются воспалительные процессы в виде эндоцервицита и последующих цервицита и эндометрита, являющихся основой предраковых состояний и злокачественной трансформации клеток, особенно при заражении онкогенными штаммами (16 и 18) вируса папилломы человека.

Наряду с этими процессами происходят гипертрофичесие и железисто-кистозные дегенеративные изменения, разрастания соединительнотканных структур и рубцовая деформация шейки матки, появляются условия для развития бесплодия.

Клинические проявления и диагностика

Непосредственно выворот слизистой оболочки не проявляется никакой специфической клинической симптоматикой и выявляется гинекологом только во время профилактического осмотра или обследования по другому поводу. Врожденная форма патологии сопровождается различными нарушениями менструального цикла, однако последние связаны с уже предшествовавшим гормональным дисбалансом, но не непосредственно с эктропионом.

При формировании псевдоэрозии, активизации сопутствующей инфекции и присоединении воспалительного процесса (цервицит и эндоцервицит), которые почти всегда сопутствуют рассматриваемой патологии, появляются следующие  симптомы:

1. Увеличение количества прозрачных выделений, появление беловатых или белых гнойных выделений из половых путей, иногда обильных и с неприятным запахом.
2. Чувство зуда и жжения в области наружных половых органов и влагалища.
3. Болезненность во время или после половых контактов.
4. Кровянистые мажущие выделения.
5. Нарушения менструального цикла в виде менорагий.
6. Контактные кровотечения (после полового акта, длительной ходьбы, физических нагрузок, спринцеваний).
7. Чувство тяжести в нижних отделах живота.
8. Непостоянные, но длительные ноющие боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область поясничного и крестцового отделов позвоночника, иногда — в область копчика.

Во время гинекологического осмотра в зеркалах вокруг наружного зева в области передней (чаще) или задней губы определяется округлый или неправильных очертаний выворот цилиндрического эпителиального слоя. При наличии псевдоэрозии отмечаются красноватые отечные и беловатые пятна.

При кольпоскопии эктропион определяется в виде участка цилиндрического эпителия с характерной пальмовидной складчатостью слизистой шеечного канала. Складки располагаются равномерно по типу еловых ветвей при врожденном вывороте и хаотично — при травматическом. Кроме того, отмечаются очаги выраженной гипертрофии слизистой, дефекты покровного эпителиального слоя, а при длительном процессе — очаги его атрофии. В некоторых случаях в периферических отделах видна зона трансформации с открытыми и закрытыми железистыми протоками.

При сочетании с воспалительным процессом определяются гиперемированные и умеренно отечные слизистые оболочки, расширенная капиллярная сеть под эпителиальным слоем, которая проявляется в виде пятен красноватой окраски и «смазанных» точек.

При значительном воспалительном процессе отек слизистых оболочек выраженный, они имеют яркокрасную окраску и легко травмируются и кровоточат при даже незначительном контакте с вагинальными зеркалами. Для хронического процесса характерны умеренные выделения, на отечной шейке матки отмечаются очаги гиперемии.

Лечение эктропиона шейки матки

При наличии этой патологии проводится только хирургическое лечение, которое осуществляется после уточнения диагноза и противовоспалительной терапии. Выбор метода зависит от площади и глубины поражения, а также от выраженности рубцовых изменений тканей.

Диатермокоагуляция

Метод представляет собой прижигание эктропиона шейки матки посредством переменного электрического тока высокой частоты. Лечение эктропиона диатермокоагуляцией  использовалось длительное время во всем мире. Однако оно обладает целым рядом существенных недостатков:

• глубоким повреждением здоровых подлежащих тканей из-за различной (при заданной силе тока) глубины коагуляции;
• длительным процессом морфологического восстановления тканей после проведения лечения (до 9-12 месяцев);
• отсутствием возможности гистологического исследования материала (из-за его деструкции) и своевременной диагностики рака на его начальных стадиях (пре- и микроинвазивного рака);
• широким спектром осложнений во время операции и в различные сроки после нее, развивающихся у 36-54% пролеченных пациентов.

В связи с такими недостатками лечение диатермокоагуляцией в настоящее время почти не применяется.

Электроэксцизия и конизация

Электрохирургическая эксцизия заключается в послойном иссечении патологических тканей без их повреждения, а конизация — тот же способ, но удаление тканей осуществляется в пределах конуса, обращенного вершиной к внутреннему зеву.

Этот метод позволяет осуществлять не только радикальное удаление патологических тканей в пределах здоровых тканей, но и устанавливать окончательный диагноз на основании углубленного морфологического исследования ступенчатых серийных тканевых срезов. Кроме того, для него характерны относительно быстрое заживление, незначительный процент осложнений, возможность сохранения физиологической функции органа.

В то же время, основными недостатками диатермокоагуляционной конизации являются:

• значительные температурные повреждения соседних тканей;
• необходимость удаления патологических тканей с немалым запасом здоровых пограничных тканей;
• возможность, хотя и достаточно редкая, выраженного рубцевания с развитием стеноза цервикального канала (через 6-24 месяцев) — осложнение, которое называют синдромом коагулированной шейки;
• посткоагуляционный эндометриоз;
• рецидив заболевания;
• уменьшение ее длины и некоторые другие.

Таким образом, электроконизация представляет собой эффективный метод лечения, позволяющий осуществлять гистоморфологический контроль, но характеризующийся значительным числом негативных последствий.

Лечение эктропиона шейки матки радиоволнами

Радиохирургические эксцизия и конизация являются атравматичным методом коагуляции и рассечения посредством высокой концентрации энергии радиоволн высокой частоты, не приводящих к разрушению мягких тканей.

Благодаря коагуляции в ране окончаний нервов, процедура, практически, безболезненна, а уменьшение выделения жидкой части крови раневой поверхностью и снижение резорбционной (всасывающей) способности последней значительно сокращают сроки заживления.

Важным преимуществом радиохирургического метода является отсутствие рецидивов патологии и заживление ран без формирования рубцов.

Деструкция лазером

Лазерные деструкция и вапоризация осуществляются с помощью углекислотного, неодимового, аргонового, рубинового и других высокоэнергетических лазеров. Проведение процедуры почти безболезненное, а заживление происходит примерно в те же сроки, что и при радиоволновом воздействии. Кроме того, повреждения соседних здоровых тканей минимальны, отсутствует риск рубцовых изменений и стеноза цервикального канала.

Более доступной является лазерная вапоризация, поскольку лазерная конизация может осуществляться только с помощью дорогостоящих зарубежных аппаратов последних моделей.

При применении лазерной деструкции возможны осложнения:

• повышенная кровоточивость в случаях проведения одномоментной вапоризации при наличии обширного или/и глубокого (больше 3 мм) поражения;
• формирование сращений и спаек между стенкой влагалища и задней шеечной поверхностью;
• частое (около 22%) развитие вторичного инфицирования;
• частый посткоагуляционный эндометриоз.

К основным недостаткам метода относятся:

• сложность обработки пораженного участка в плане получения деструкции необходимой глубины и равномерности;
• необходимость проведения повторных процедур (в случае обширной площади патологического участка) в целях достижения полноты результатов лечения;
• отсутствие возможностей проведения контрольного гистологического исследования;
• зависимость эффектов лечения от площади и глубины патологического очага;
• необходимость наличия дорогостоящего оборудования и специально оборудованного помещения.

«Ножевое» лечение

Оно заключается в проведении хирургической пластики по методу Эммета или Штурмдорфа. В последнее время многие авторы считают эти методики наиболее перспективным лечением эктропиона, особенно сочетающегося с псевдоэрозией, гипертрофированной или грубо деформированной шейкой, а также при отсутствии эффектов лечения другими методами или при невозможности их применения.

Эктропион шейки матки и беременность

Непосредственно само патологическое состояние не влияет на возможность оплодотворения, благополучного вынашивания плода и рождения здорового ребенка. Если у женщины врожденная форма этой патологии, то возможное бесплодие или неблагополучное вынашивание беременности связаны не с эктропионом, а с уже имеющимися значительными гормональными расстройствами, которые являются и причиной последнего.

Можно ли рожать с эктропионом шейки матки?

Наличие изолированного эктропиона не является препятствием для родов. Однако частое сочетание этой патологии с воспалительными процессами, псевдоэрозией, грубыми рубцовыми изменениями шейки матки нередко являются причиной не только невынашивания беременности, но и инфицирования плода, разрывов шейки в родах, кесарева сечения, инфекционных осложнений в виде метроэндометрита в ближайшем послеродовом периоде.

Зачатие и беременность после удаления патологического участка и адекватной последующей противовоспалительной терапии протекают без каких-либо негативных последствий.

Всем женщинам, у которых диагностирован эктропион, рекомендуется лечение одним из  хирургических методов. Строго дифференцированный подход при выборе хирургической методики позволяет избежать осложнений и частых случаев обострения патологического процесса.