Сакровагинопексия – «золотой стандарт» при пролапсе органов малого таза

По данным исследований у 50% женщин в течение жизни определяется пролапс гениталий, а в период климакса это заболевание обнаруживается у каждой третей пациентки. На ранней стадии используется гимнастика, пессарии. Заболевание в тяжелой стадии, которое приводит к недержанию мочи, выпадению матки или влагалища наружу, требует оперативного лечения.

Часто используется лапароскопическая сакровагинопексия. Это малотравматичный, почти бескровный способ укрепления связочного аппарата половых органов при помощи специальной сетки.

Что ведет к пролапсу половых органов

Опущение стенок влагалища и матки

Точная статистика заболеваемости пролапсом тазовых органов неизвестна, не все женщины с дискомфортом или нарушением мочеиспускания на ранней стадии обращаются к врачу. Среди всех гинекологических проблем на долю этой патологии приходится 28%.

Симптомы часто появляются в репродуктивном возрасте, а к моменту климакса состояние прогрессирует и переходит в тяжелую стадию. Основными причинами являются:

• недостаток половых гормонов (естественный или искусственный климакс);
• системные заболевания соединительной ткани, ведущие к ее недостаточности (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, гипермобильности суставов и другие недифференцированные дисплазии);
• травмы и нарушение иннервации, возникающие после родов естественным путем или кесарева (факторы риска – крупный плод, низкий рост матери);
• хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением иннервации, кровообращения в малом тазу, увеличением внутрибрюшного давления.

Пролапс тазовых органов встречается у 30% женщин, которым провели удаление матки.

Особенности методики

Устранить выпадение тазовых органов и его последствия можно с помощью операции. В настоящее время разработано и применяется более 200 способов хирургического лечения. Сакровагинопексия – это «золотой стандарт» среди хирургических методов терапии. Тазовые органы фиксируют к промонториуму – мысу крестца, при помощи специальной полипропиленовой ленты.

В медицинской практике применяются различные типы биоинертных полипропиленовых сеток, которые объединены под одним названием Mesh. Они не вызывают воспалительной реакции на месте установки, не рассасываются со временем, не растягиваются и прочно фиксируют органы. К сетчатым протезам стекаются клетки (макрофаги, фибробласты), которые стимулируют образование соединительной ткани и дополнительную фиксацию.

В чем различие между сакровагинопексией и сакрокольпопексией?

Только в названии. Эти слова являются синонимами, обозначающими один и тот же тип вмешательства. Изначально сакровагинопексия проходила лапаротомическим доступом, для нее требовался стандартный разрез на передней брюшной стенке. Развитие малоинвазивных методов позволило проводить сакровагинопексию лапароскопическим доступом. Плюсами этой методики являются:

• минимальная кровопотеря – не более 100 мл крови;
• на коже живота остаются небольшие надрезы, длиной 1-2 см;
• восстановительный период протекает легко;
• уменьшается риск послеоперационных осложнений;
• время нахождения в клинике сокращается до 5-7 дней.

Этот способ удобен и для врача. Современная видеоаппаратура позволяет получить качественное увеличенное изображение внутренних органов, задействованных в операции.

Во время Mesh-сакровагинопексии тщательно обнаруживаются и выделяются все дефектные структуры, способствующие пролапсу:

• мыс крестца;
• ректо-вагинальная фасция;
• пубо-цервикальная фасция;
• мышцы, поднимающие задний проход.

Сакровагинопексия проводится пациенткам после гистерэктомии, но она также позволяет скорректировать положение органов и сохранить матку. В случаях, если есть показания к удалению матки, его проводят на первом этапе, и только потом начинают фиксировать оставшиеся органы.

Фиксация опущенных сегментов влагалища при Mesh-сакровагинопексии

Методика имеет преимущества перед другими типами вмешательств при пролапсе гениталий. Во многих клиниках часто проводятся операции PROLIFT. В этом случае сетчатый имплант располагают в стенках влагалища. Последствия тесного контакта и небольшого давления становятся:

• эрозии и пролежни;
• гнойные осложнения;
• нарушения половой жизни.

Поэтому рекомендуется у молодых активных женщин проводить коррекцию пролапса методом сакровагинопексии.

Показания и противопоказания

Основное показание к Mesh-сакровагинопексии – пролапс гениталий. В зависимости от степени состояние может сопровождаться:

• ощущением инородного тела в промежности;
• недержанием мочи;
• нарушением дефекации;
• частичным или полным выпадением матки или влагалища.

Сакровагинопексия может использоваться в любом возрасте. Имплант не соприкасается со стенками влагалища, а вектор тяги соответствует физиологическому, поэтому шейка матки смещается не только кверху, но и кзади.

Противопоказаниями к проведению вмешательства являются:

• тяжелые заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания, сахарный диабет);
• нарушения свертываемости крови;
• онкологические заболевания;
• острые воспалительные процессы или хронические в стадии обострения.

Сакровагинопексия не проводится беременным, но после операции и периода реабилитации зачатие не противопоказано.

Правила подготовки

Решение о необходимости сакровагинопексии принимает врач на основании жалоб пациентки, данных гинекологического осмотра и обследования. Перед операцией необходимо сдать анализы, пройти осмотр у дополнительных специалистов и подобрать дату. Вмешательство не проводят во время менструации или кровотечения неустановленного происхождения. Оптимальным сроком для сакровагинопексии с использованием сетчатого импланта считается 5-12 день цикла.

При обследовании необходимо учитывать, что срок годности большинства анализов 10-14 дней. Необходимы следующие обследования:

• клинический анализ крови и мочи;
• коагулограмма;
• группа крови и резус-фактор;
• биохимическое исследование;
• основные инфекции: сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;
• мазок на степень чистоты влагалища и онкоцитология;
• ЭКГ;
• флюорография;
• УЗИ малого таза, почек, брюшной полости.

Диагностика может быть расширена в зависимости от состояния женщины. Обязательно назначается консультация терапевта.

Подготовка включает изменение образа жизни за несколько дней до операции. Чтобы уменьшить образование газов в кишечнике, назначается специальная диета. Исключаются продукты, усиливающие метеоризм (бобовые, капусту, газированные напитки, дрожжевую выпечку) и любую тяжелую еду, алкоголь.

У женщин старшего возраста часто имеются сопутствующие заболевания, которые требуют ежедневного приема таблеток. За сутки до сакровагинопексии отменяют антикоагулянты и антиагреганты. Препараты, разжижающие кровь, врач назначит сразу после операции в нужной дозировке, чтобы не вызвать кровотечение и не спровоцировать тромбоз.

Если необходимо принимать таблетки от давления, пропускать очередную дозу нельзя. Это может спровоцировать криз во время операции. В день хирургического вмешательства таблетки не пьют, а закладывают под язык до полного растворения.

Сакровагинопексию, как и любое вмешательство, требующее наркоза, проводят строго натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее 8 часов до назначенного времени. Рекомендуется накануне легкий ужин до 19-20 часов вечера. Завтракать нельзя. При сильной жажде можно полоскать рот чистой водой.

Волосы на промежности и лобке сбривают. Не рекомендуется это делать дома, т. к. на месте удаленных волос часто возникает воспалительная реакция. Чтобы избежать таких последствий, брить волосы нужно в больнице, после чего обработать кожу антисептиком.

Как проходит сакровагинопексия

Сакровагинопексия проходит под наркозом, для чего применяют внутривенный раствор наркотического анальгетика, а сама манипуляция проходит под эндотрахеальным наркозом. Продолжительность 2-3 часа.

Лапароскопическая сакровагинопексия

Пациентка располагается на столе с разогнутыми, но немного разведенными в стороны ногами. Иногда головной конец стола немного опускают, чтобы кишечник сместился кверху и меньше давил на органы малого таза.

После подготовки операционного поля, в области живота делают небольшие разрезы, через них вводят троакары – специальные трубки-проводники. Через них в абдоминальную полость проводят хирургические инструменты и видеоаппаратуру.

Ход операции включает следующие этапы:

1. Создание пневмоперитонеума – нагнетание газа в полость живота, чтобы оттеснить петли кишечника и выровнять давление.
2. Осмотр органов малого таза.
3. Отделение стенки влагалища от мочевого пузыря спереди и прямой кишки сзади.
4. Подведение в образовавшиеся каналы двух лент импланта, длиной 15 см, шириной 4 см. Свободные концы прикрепляются к мышцам тазового дна несколькими узловыми швами.
5. Фиксация противоположных концов ленты к пресакральной связке.
6. Ушивание послеоперационных ран.

Так проходит сакровагинопексия при сохраненной матке, но у женщин в постклимактерическом возрасте предварительно может быть проведена гистерэктомия.

Реабилитация и особенности образа жизни

Осложнения после сакровагинопексии возникают редко. Риск рецидива через несколько лет составляет всего 2-3%. Иногда при повреждении сосуда после операции может возникнуть гематома. Признаки патологии могут сразу не проявиться. Лечение послеоперационной гематомы зависит от ее размера и общего состояния пациентки. В некоторых случаях проводят дренирование и удаление кровоподтека, дополняя манипуляцию обработкой антисептиками, назначают антибиотики. В легких случаях можно ограничиться консервативным лечением.

Для профилактики в течение первых 3 суток нельзя сидеть, 7-8 дней нужно воздержаться от физических нагрузок. Женщинам, перенесшим одновременную экстирпацию матки, назначают дополнительное обезболивание, антибиотики.

Не рекомендуется поднимать больше 2-3 кг в течение последующего месяца. На этот же срок ограничивают половую жизнь, тяжелую работу, горячие ванны, сауну. В отдаленные сроки женщинам не советуют возвращаться к тяжелой работе и поднимать больше 7 кг.