Постмастэктомический синдром – не просто отек, а сложный симптомокомплекс, требующий лечения

• Причины, механизм развития
• Осложнения
• Симптоматика
• Классификация
• Диагностика
• Терапия
• Профилактика
• Заключение

Проявления ранних и поздних послеоперационных осложнений зависят от многих факторов – объема вмешательства, техники проведения операции, мастерства хирурга, природы первопричины процесса. Существуют осложнения, возникающие в результате удаления органов, сосудов, путей оттока лимфы, послеоперационной лучевой и химиотерапии.

Некоторые из них заведомо прогнозируемы, так как возникают в результате удаления анатомических структур, что чаще всего происходит при злокачественных новообразованиях. Онкологам хорошо известно, что такое постмастэктомический синдром, им страдают более 20 миллионов женщин планеты. Данное состояние неизбежно формируется у всех больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

Причины, механизм развития

В патогенезе отека при постмастэктомическом синдроме играют роль дефекты, возникающие вследствие операции и лучевой терапии, приводящие к нарушению микроциркуляции сосудов верхней конечности, плеча, головного мозга. Удаление группы подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов, пересечение многочисленных нервов, сосудов, путей лимфооттока негативно влияют на кровоснабжение органов и отток лимфы.

В результате происходит длительный спазм сосудов, тромбоз, тромбофлебит, воспаление лимфатических путей с развитием отека руки, рубцовыми изменениями подмышечной области, ограничением объема движений в плече, повреждением его иннервации. Негативную роль в возникновении синдрома играет послеоперационная лучевая терапия. Результатом ее воздействия являются грубые рубцовые преобразования тканей подмышечно-подключичной области, которые образуют своего рода панцирь, покрывающий сосуды.

Все перечисленные изменения в комплексе приводят к соматическим и психическим нарушениям, которые называют постмастэктомическим синдромом, включающим:

• блок основных путей оттока лимфы от верхней конечности;
• дефект области груди;
• уменьшение амплитуды движений в плечевом суставе;
• нарушение иннервации конечности и грудной стенки;
• психоэмоциональные нарушения в виде депрессии.

Причиной развития данного состояния в 15% случаев является рецидив злокачественного процесса в подмышечной и подключичной области. После хирургического лечения симптомокомплекс развивается в 16%, после комбинированной терапии – в 79% случаев от количества всех пролеченных больных. Послеоперационная лучевая терапия при раке молочной железы применяется довольно часто, начиная с первой стадии опухолевого процесса. Большую роль в развитии отека играют различные фоновые предрасполагающие факторы, существовавшие до оперативного лечения:

• любое, даже незначительное, сужение подключичных сосудов, существующее до мастэктомии;
• хронические заболевания позвоночника и суставов;
• травмы верхних конечностей и их последствия;
• большой размер опухоли;
• наличие метастазов с поражением периферических лимфоузлов;
• заболевания и повреждения мышц;
• перенесенный или существующий тромбофлебит, флеботромбоз.

Данные изменения в дальнейшем прогрессируют, способствуют возникновению постмастэктомического синдрома. В патогенезе нарастания отека важную роль отводят биохимическим нарушениям на уровне клеточных мембран (экспрессия молекул клаудина 1,3,5 на РНК и белках), при венозной недостаточности она снижается, при нарушении питания тканей – увеличивается.

Изменяется проницаемость клеточной стенки для молекул белка, происходит его накопление вне клетки, выпот жидкости в межклеточное пространство – лимфостаз. Схему развития лимфедемы можно изобразить следующим образом: удаление периферических лимфоузлов – нарушение лимфоциркуляции – лимфостаз – заращение сосудов и лимфатических путей – лимфедема – нарушение обменных процессов – склероз сосудов, кожи, клетчатки, соединительно-тканной фасции-фибредема.

Осложнения

Постмастэктомический отек может приводить к повреждению надостной мышцы лопатки, хроническому бурситу. К этим процессам присоединяются неврологические осложнения – контрактура плеча, плексит, невропатии, скаленус-синдром, парезы. Самым тяжелым принято считать лимфангиосаркому (злокачественная сосудистая опухоль) – синдром Стюарта-Тривса.

Определенная роль в развитии осложнений после мастэктомии принадлежит свертывающей системе крови. Ряд исследований подтвердили ухудшение ее показателей после проведенной радикальной терапии. Все перечисленные факторы приводят к нарушению питания тканей, кислородному голоданию. Это состояние проявляется патологическими изменениями в виде склероза, дистрофических процессов, разрастания соединительной ткани, изъязвлений, рожистого воспаления.

Спазм мышц, возникающий после удаления молочной железы и некоторых мышечных волокон, в 60% случаев приводит к еще большему давлению на сосудистое русло, лимфатические пути, нервные окончания. Неврологические расстройства, вплоть до пареза и паралича, наблюдаются у 90% больных после лечения по поводу рака молочной железы. Осложнения в постмастэктомическом синдроме протекают, как замкнутый круг патологических изменений, который необходимо разорвать во время проведения реабилитационных мероприятий.

Симптоматика

Признаки отека проявляются у всех больных после радикальной мастэктомии в первые сутки. Постепенно его интенсивность нарастает, присоединяются нарушение чувствительности, слабость мышц верхних конечностей и плеча, вплоть до полной потери активности и инвалидизации. Проявления постмастэктомического синдрома могут возникать в ближайшие часы после операции и в более отдаленном периоде на протяжении двух-трех лет. Как правило, пациенты предъявляют жалобы со стороны верхней конечности:

• онемение, ползанье мурашек;
• нарушение чувствительности, чувство тяжести;
• боли различной степени выраженности;
• судороги, спазмы мышц;
• ограничение подвижности, отек;
• сухость кожи, повышение местной температуры.

Другие симптомы постмастэктомического синдрома – тревога, истощение, отсутствие интереса к жизни, чувство безысходности происходящего. У всех больных выявляется сложный нейроваскулярный синдром, приводящий к постоянной ишемии верхней конечности. В зависимости от степени выраженности тех или иных симптомов выделяют клинические варианты течения заболевания:

• отечный – отек верхней конечности;
• нейропатический – следствие компрессии нервов плечевого сплетения;
• церебральный – признаки нарушения спино-мозгового кровообращения;
• патобиомеханический – поражение шейного и грудного отдела позвоночника;
• смешанный.

Нейропатический вариант проявляется в виде формирования скаленикус-синдрома (синдром передней лестничной мышцы), который проявляется сильными болезненными ощущениями в шее, усиливающимися при повороте головы. Наклоны вперед провоцируют распространение боли от шеи по внутренней поверхности плеча и предплечья на кисть. Наблюдаются ишемические кризы с побледнением пальцев рук. При длительном существовании жалоб возможна мышечная атрофия кисти.

При поражении нервных стволов плечевого сплетения возникают плекситы, нарушения функции проводимости в верхней конечности, у большинства больных имеет место патология шейно-грудного отдела позвоночника. При церебральной форме нарушается микроциркуляция в вертебробазилярном бассейне, для патобиомеханического варианта характерен сколиоз, функциональные нарушения работы мышц и суставов в области шейно-грудного отдела позвоночника. Отечный вариант постмастэктомического синдрома самый частый, чем больше количество удаленных лимфатических узлов – тем тяжелее течение. Клинические проявления отека принято делить на пять степеней тяжести.

Классификация

В основу классификации положены: степень превышения нормальных размеров длинны окружности плеча (ОП), объема руки на стороне поражения (ОР), жалобы пациентов и внешний вид конечности.

Отек мягких тканей верхней конечности является следствием операционных и лучевых повреждений, проявляется сосудистыми и неврологическими расстройствами, наблюдается в различной степени тяжести у всех пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

Диагностика

Обследование начинают с опроса, выяснения жалоб, переходя к онкологическому осмотру. Особое внимание уделяют определению уровня отека, его постоянства, наличию трофических нарушений – сухости кожи, изъязвлений, трещин, изменений кожных покровов. При пальпации врач определяет степень выраженности лимфедемы, наличие увеличенных лимфоузлов, болезненности по ходу сосудов.

Осмотр

Измеряя окружность отечной и здоровой конечностей на шести уровнях – определяют степень отека. Для определения стадии достаточно опроса и осмотра больной. По толщине кожной складки судят о степени фиброза (в норме она равна 0,2-0,3 см), для лимфедемы характерно ее увеличение до 1 см, при фибредеме кожа не собирается в складку. Для исследования применяют штангенциркуль или специальную шкалу.

Об эластичности тканей делают вывод по глубине и времени восстановления ямки, возникающей при надавливании пальцем в месте отека. Для уточнения диагноза рекомендуют лимфографию, лимфосцинтиграфию, флебографию, ультразвуковое дуплексное сканирование, КТ, МРТ мягких тканей верхней конечности, дополнительные методы обследования.

Лимфангиоаденография

Изменения лимфатических сосудов выявляют с помощью рентгеновского аппарата, специальной пленки и контрастного вещества, предпочтение отдают масляным растворам – йодолиполу, миодилу, этидолу. Врач рентгенолог, оценивая результаты исследования, обращает внимание на имеющиеся характерные признаки процесса:

1. Извилистый ход лимфатических путей.
2. Расширение или сужение лимфатических сосудов.
3. Неравномерность контрастирования.
4. Выход контраста в межтканевое пространство.
5. Блок оттока лимфы.

В настоящее время метод применяется крайне редко из-за высокого процента осложнений и технических трудностей во время проведения. Альтернативой для данного исследования принято считать лимфосцинтиграфию.

Этот метод основан на применении радионуклидов, является малоинвазивным, позволяет определить уровень нарушений лимфооттока, выбрать адекватный метод коррекции. В качестве изотопа используют радиофармпрепараты: Корен, Наноцис, их вводят подкожно в межпальцевой промежуток. Лимфосцинтиграфия позволяет вычислить скорость лимфооттока, среднее время транспорта, в динамике проследить эффективность лечения.

Флебография

Состояние венозной системы проверяют с помощью рентгенографии. Постмастэктомический отек является прямым показанием для выполнения данного исследования или ультразвуковой допплерографии подмышечной и подключичной вен. Введение в локтевую вену контрастного вещества дает возможность исключить или подтвердить рубцовый стеноз, полное заращение вен, уточнить их локализацию, степень выраженности.

Ультразвуковое дуплексное сканирование

Не инвазивная, безопасная методика исследования, отвечающая требованиям информативности. Объем полученных данных соответствует таковым, как при флебографии. Недостаточность венозного кровообращения диагностируют по УЗ-признакам наличия тромбов: визуализация гомогенных и гетерогенных образований с постоянным белесым свечением, нечеткими контурами. При флебите отмечают утолщение вен до 3-4 мм. Методу отдают предпочтение, рекомендуют выполнять в первую очередь при постмастэктомическом отеке.

Обследование мягких тканей

Определить степень фиброза и отека кожи, подкожной жировой клетчатки в динамике на фоне лечения, а также оценить структуру лимфатических узлов можно с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии:

• КТ – выдает данные о плотности тканей, определяет стадии лимфедемы на поздних сроках, большие локальные и циркулярные отеки.
• МРТ – обладает наибольшей информативностью, возможна диагностика на ранних сроках, метод более чувствителен, нет лучевой нагрузки на пациента.

Перечисленные инструментальные методы диагностики могут быть дополнены капилляроскопией, гидрофильной пробой, реовазографией, тепловизионным исследованием. Подтвердив наличие постмастэктомического синдрома, выбирают адекватный метод терапии.

Комплекс терапии

Существующие современные методики лечения постмастэктомического синдрома, которые делятся на три группы – физиотерапевтические, медикаментозные, хирургические. Выбор рациональной терапии – нелегкая задача, требующая оценки особенностей патогенеза, формы и стадии процесса, техники и объема оперативного вмешательства. Большинство специалистов рекомендуют на начальных стадиях отека начинать консервативную терапию. К хирургическим методам прибегают при неэффективности последней.

Физиопроцедуры

Целью лечения является повышение тонуса лимфатических сосудов, раскрытие новых сообщений между ними и венозной системой. Среди физиотерапевтических процедур самыми эффективными при данном симптомокомплексе считают пневматическую компрессию с последовательным сдавлением верхней конечности от кисти к плечу, лимфатический дренаж, лазеро и фототерапию, гидрокинезотерапию, низкочастотную электронейромиостимуляцию мышц плечевого пояса. Обязательным компонентом физического воздействия является лечебная физкультура, массаж.

С помощью медикаментов

Медикаментозные препараты назначают, исходя из этих же целей лечения. Используют венотоники, препараты, повышающие тонус и лимфодренажную функцию:

• Детралекс, Гинкор-форт, Эскузан;
• Венастат;
• Дафлон;
• Троксевазин, Венорутон, Анавенол, Аэсцин;
• Кумарин;
• Веналот-депо;
• Солкосерил.

Для смягчения трофических нарушений применяют пентоксифиллин, витамин Е. При присоединении гнойно-септических осложнений применяют антибиотики. Противовоспалительным и противоотечным действием обладают ферменты – Вобэнзим и Флогэнзим, антигистаминные препараты. Считается наиболее целесообразным комплексное лечение, состоящее из интенсивной медикаментозной и физиотерапии с последующей поддерживающей терапией в домашних условиях. Приступы депрессии рекомендуют купировать с помощью Венлафаксина.

Хирургическая коррекция

Этот вид лечения применяют на III-IV стадиях заболевания при безуспешных попытках консервативной терапии. Разнообразные операции преследуют цель восстановления утраченных путей оттока лимфы, применяя лимфовенозное шунтирование. Для создания неолимфодренажа проводят пересадку кожных лоскутов, что в 90% случаев приводит к желаемому результату.

Коррекцию нарушений кровообращения при скаленус-синдроме осуществляют путем пересечения передней лестничной мышцы, надключичным и подмышечным пересечением первого ребра. При лучевой брахоплексопатии делают декомпрессионные операции на стволах плечевого нервного сплетения.

Образ жизни

Самый простой метод лечения лимфедемы в домашних условиях – эластичное бинтование конечностей и ношение компрессионного белья. Бинтовать конечность рекомендуют в утренние часы, накладывая низкоэластичный бинт от кисти вверх. Более простой и эстетичный метод – ношение специальной эластичной длинной перчатки с отверстиями для пальцев. Подбор изделия осуществляется индивидуально по рекомендации врача с учетом степени отечного синдрома.

На основании многолетних наблюдений онкологи разработали комплекс мероприятий, рекомендуемый для профилактики постмастэктомического синдрома женщинам, перенесшим радикальное лечение рака молочной железы:

1. Ограничивать подъем тяжестей, ношения сумок через плечо и физнагрузок.
2. Уменьшать активность верхней конечности.
3. Избегать повреждений, инсоляции, воздействия источников тепла.
4. Немедленно обращаться к врачу при наличии малейших появлений отека или воспаления.
5. Осуществлять на здоровой руке манипуляции по взятию крови, измерению артериального давления.
6. Исключать тесные украшения, носить свободную одежду с просторными рукавами, бюстгальтер без проволочек.
7. Использовать перчатки при выполнении домашней работы для защиты от инфекции.
8. Выполнять лечебную физкультуру по рекомендации врача.
9. Заниматься видами спорта терренкур, плаванием, легкой гимнастикой, велосипедной ездой.
10. Носить компрессионный рукав или перчатку, особенно при авиаперелетах.
11. Употреблять больше жидкости, находясь в самолете.
12. Удерживать нормальный вес тела.
13. Придерживаться низкосолевой диеты, содержащей клетчатку и легко усваиваемые белки.
14. Избавиться от табакокурения, не употреблять алкоголь.

На состояние верхней конечности благотворно влияет соблюдение некоторых правил гигиены: онкологи рекомендуют после купания осторожно промокать руку насухо с последующим увлажнением специальным лосьоном, для эпиляции волос под мышкой использовать электробритву.

Профилактика

К медицинским мерам профилактики относят устранение предрасполагающих факторов перед началом лечения рака молочной железы – предварительное лечение существующих фоновых заболеваний, способных ухудшить течение послеоперационного периода. Имеют значение правильный выбор объема оперативного вмешательства, искусная техника ее выполнения.

Интенсивная лучевая терапия более благоприятна по сравнению с пролонгированной. С целью профилактики используют ведение послеоперационного периода с ранним началом (с 6-х суток) комплекса лечебной гимнастики. Все эти меры способны уменьшить проявления постмастэктомического синдрома.

Заключение

Путем многочисленных наблюдений ученые пришли к выводу, что наличие до операции предрасполагающих факторов в виде патологических изменений в плече-лопаточной области и шейно-грудном отделе позвоночника, радикальная операция, постлучевые и послеоперационные изменения в тканях плеча, груди и лопатки, нарушение кровоснабжения, иннервации, лимфооттока приводят к возникновению отека верхней конечности.

Своевременное начало терапии уменьшает проявления синдрома. Существуют эффективные методы лечения и профилактики патологии, но, несмотря на это – проблему продолжают изучать. Диспансерное наблюдение таких пациентов осуществляют онкологи, кроме них в процессе терапии принимают участие врачи других специальностей. Немаловажную роль играет позитивный психоэмоциональный настрой самой женщины.

Читайте также: Рецидив рака молочной железы.