Как и почему развивается постгистерэктомический синдром, методы коррекции состояния

• Причины развития
• Патогенез
• Клинические проявления
• Лечение

Постгистерэктомический  синдром — это комплекс клинических симптомов, который развивается после удаления матки с сохранением одного или обоих яичников и характеризуется нарушениями психовегетативного и метаболического характера.

В последние десятилетия наблюдается постоянный рост числа женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возрастов, которым была проведена гистерэктомия в связи с миомой, некоторыми формами эндометриоза, гнойным пельвиоперитонитом, опухолями яичников.

Число этих хирургических вмешательств составляет в среднем 39% всех операций на брюшной полости гинекологического профиля, а средний возраст женщин — 37-43,7 лет.

Причины развития постгистерэктомического синдрома

В связи с развитием гипоэстрогении после гистерэктомии с сохранением 1-го или 2-х яичников, у 30-70% женщин молодого возраста в разные сроки развивается упомянутый выше симптомокомплекс, многие проявления которого напоминают менопаузальные, а наступление менопаузы у них происходит в среднем  на 4 года раньше, по сравнению с ровесницами.

Такие реакции организма и степень их выраженности объясняются сочетанием многих причин:

1. Выпадение функции яичников/яичника или ее снижение в виде уменьшения синтеза половых гормонов (гипоэстрогения), в связи с нарушением кровоснабжения и иннервации яичников (главная причина).
2. Удаление из цепи репродуктивной системы важного звена (матки), которое является органом-мишенью для половых стероидов.
3. Нарушение анатомических взаимоотношений и функциональной взаимосвязи органов малого таза.
4. Изменение архитектоники сводов влагалища.
5. Непосредственно операционная травма и возможные осложнения в послеоперационном периоде.
6. Тяжелый психологический стресс, очень сильно влияющий через центральные мозговые структуры на функционировании яичников. Психологический стресс развивается из-за удаления органа, прекращения менструаций, потери способности к зачатию и деторождению. Все это в значительной степени меняет самооценку женщины и вызывает в ней мнение о своей неполноценности и утрате женственности, приводя к тяжелым стрессовым состояниям, которые провоцируют постгистерэктомический синдром.

Полная утрата функции яичников после удаления матки возникает в 20-80%. Частота, степень развития нарушений, а также их устойчивость зависят от следующих факторов риска:

• степени травматичности и объема хирургического вмешательства — после экстирпации матки нарушение функции сохраненных яичников развивается в 1,7 раза чаще, по сравнению с надвлагалищной ее ампутацией;
• числа сохраненных яичников — сохранение 2-х яичников снижает риск развития синдрома почти в 2,5 раза;
• дооперационного нарушения их функции;
• фазы менструального цикла, в которую проведена операция: если она осуществлена в лютеиновую фазу, расстройства регионарного кровотока более выраженные и стойкие, в связи с чем постгистерэктомический синдром развивается в 1,7 раза чаще;
• наличия сопутствующей соматической патологии, особенно эндокринной и обменной (сахарный диабет, гипертиреоз, ожирение и др.);
• предшествующего одностороннего удаления яичника и/или маточных труб по поводу апоплексии, яичниковых кист, трубной беременности, гнойного сальпингоофорита;
• отсутствия беременностей и родов в анамнезе;
• возраста — среди женщин 41 – 45-летнего возрастов нарушения развиваются чаще и носят более стойкий характер, по сравнению с репродуктивным возрастом;
• профессиональных вредностей и курения.

Патогенез

Наиболее частым показанием к удалению матки являются миомы, в которых депонировано значительное количество эстрадиола. Одномоментное устранение этого депо эстрогенов резко изменяет уже сформировавшийся гормональный баланс и приводит к быстрому нарушению механизмов приспособления и адаптации в организме.

В результате операционной травмы и нарушения анатомических соотношений, нарушения иннервации, а также перевязки маточных артерий и повреждения мелких сосудов развивается циркуляторная ишемия (нарушение питания кровью) яичников. Это приводит к быстрому послеоперационному изменению архитектоники сосудов внутри них, от чего страдает внутрияичниковый кровоток, нарастают застой венозной крови и лимфы.

Степень выраженности изменений структурно-функционального характера в яичниках в значительной степени зависит от начального анатомического типа снабжения их кровью.

Варианты обеспечения кровоснабжением в норме:

• преимущественно за счет маточной артерии — у 38%;
• преимущественно за счет яичниковой артерии — у 11%;
• равномерно обеими артериями — у 51%.

Максимальные нарушения при удалении матки происходят в первом случае.

Более значительные патологические изменения отмечаются  в строме, а в менструальных циклах преобладает отсутствие овуляторной фазы. Развитие ишемии яичников ускоряет в них процессы атрофии и дегенерации, ведет к угасанию гормонопродуцирующей и овуляторной функций. В этих условиях сохраненные яичники неспособны возместить недостаток половых гормонов.

Значительно возросший дефицит последних, в особенности эстрогенов, ведет к нарушению гормонального постоянства в организме, вызывает системные изменения в тканях и органах, а недостаток андрогенов еще более усугубляет клинические проявления постгистерэктомического синдрома.

В связи с исчезновением после экстирпации матки поступления нервных импульсов от эндометрия в центральную нервную систему (отсутствие обратной нервной связи) развивается нейровегетативная, психоэмоциональная и сексуальная симптоматика. В случае сохранения сводов влагалища (при надвлагалищной ампутации матки) сексуальная и эмоциональная реакции более благоприятные.

На фоне сниженного уровня эстрогенов в крови биосинтез химических биологически активных веществ, передающих нервные импульсы между нервными клетками (нейротрансмиттеры) снижается, меняется характер эмоционально-поведенческих и нейровегетативных реакций, возникают извращенные сердечнососудистые, дыхательные и температурные реакции на воздействие внешних факторов.

В дальнейшем из-за эстрогенного дефицита и расстройств гормонального гомеостаза возникают разрежение костной ткани, нарушения метаболизма жиров (увеличиваются уровни холестерина и липопротеидов низкой плотности) и углеводов, урогенитальных механизмов регуляции, а также иммунологической реактивности, поскольку половые гормоны значительно влияют на иммунное состояние организма, и т.д.

Эти процессы развиваются особенно у женщин, которые были прооперированы в перименопаузе, когда гормональная перестройка организма находится еще только в самом начале своего развития.

Клинические проявления

Постгистерэктомиический синдром, в зависимости от времени проявления, различают как:

• Ранний, который развивается в первые сутки после операции в виде вегетативно-невротических и психоэмоциональных расстройств и утяжеляет течение ближайшего и более отдаленного послеоперационного периода.
• Поздний — развивается через 1-12 месяцев после операции.

В соответствии с клиническим течением синдром подразделяют на:

1. Транзиторный, характеризующийся восстановлением функции яичников в сроки от 1-го месяца до 1-го года.
2. Стойкий — гипоэстрогения сохраняется на протяжении всего года после проведенной операции. Он является признаком угасания функционирования яичников и развития раннего климакса, спровоцированных хирургическим вмешательством.

Манифестация нейровегетативных расстройств выражается в «приливах» жара, повышенной потливости, плохой переносимости высоких температур окружающей среды, ознобах и «зябкости» при нормальной температуре тела, в склонности к развитию отечности лица и голеней, ощущении «ползания мурашек» по телу, в приступах сердцебиения и повышения артериального давления.

Психоэмоциональные нарушения при постгистерэктомическом синдроме представляют собой, как правило, астеническую депрессию, которая диагностируется у 40% женщин, перенесших гистерэктомию. Уровень депрессивного состояния особенно нарастает к 5-году после проведенной операции.

Астеническая депрессия проявляется в виде ощущения нехватки воздуха или невозможности полного вдоха, повышенной и беспричинной слезливости, нарушений сна, немотивированной внезапной слабости и в быстрой утомляемости, вялости и снижении работоспособности. Около 25% женщин жалуются на чувство «непонятной» тревоги, которая сопровождается ничем не мотивированным опасением за свою жизнь в связи с внезапной смертью, сожалениями об «утраченной молодости» и страхом по поводу возможного распада семьи и т. д.

Кроме того, на протяжении первого года после гистерэктомии преобладает снижение полового влечения. Приблизительно через 18 месяцев после операции отмечаются атрофические процессы в слизистой оболочке мочеполовой зоны, в результате чего возникают такие симптомы, как зуд и сухость во влагалище, затрудняющие половой акт, выпадение (пролапс) слизистой оболочки влагалища, а в дальнейшем развиваются диспареуния и отсутствие оргазма, возможны недержание мочи и частые позывы на мочеиспускание.

Метаболические расстройства проявляются в повышении индекса массы тела  с преимущественным увеличением жировой ткани в области передней брюшной стенки и талии, в развитии сахарного диабета, атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, аорты и сосудов сердца, остеопороза (на 30% чаще, по сравнению с неоперированными женщинами).

Развиваются или усугубляются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Так, если частота первой в 35 – 45-и-летнем возрасте среди здоровых женщин составляет в среднем 18%, то среди оперированных — около 46,5%, а риск развития ишемической болезни сердца (даже при сохраненных яичниках) увеличивается вдвое, по сравнению со здоровыми женщинами-ровесницами, которые находятся в периоде пременопаузы.

Лечение постгистерэктомического синдрома

Объем терапии и выбор препаратов зависят от тяжести клинических проявлений и их длительности. При легком и среднетяжелом течении синдрома бывает достаточной терапия, направленная на коррекцию нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств.

В этих целях назначаются седативные препараты — настои и настойки пустырника, боярышника, мелиссы, зверобоя, отвар корня валерианы. При более выраженной симптоматике применяются различные психотропные, противосудорожные средства и антидепрессанты различных групп — Реланиум, Диазепам, Феназепам, Афобазол, Лоразепам, Клоназепам, Амитриптилин, Флуоксетин, Ципралекс, Тианептин.

Тяжелое или стойкое течение постгистерэктомического синдрома является показанием к применению патогенетически обоснованной гормональной заместительной терапии. Ее целью является коррекция гормонального фона.

В раннем периоде после операции предпочтительно введение гормонов через кожу, что дает возможность использования их в более низких дозах и позволяет снизить риск осложнений, связанных с повышением свертываемости крови. Такими лекарственными препаратами, содержащими эстрадиол, являются гель «Дивигель», который можно наносить на кожу в области плеч, предплечий, живота, ягодиц, и пластыри «Климара» и «Эстрадерм».

Впоследствии могут быть назначены схемы заместительных гормональных препаратов вместе с венопротекторами и антиагрегантами. Они применяются по схемам в течение 1 – 2-х лет, а при низкой минеральной плотности костей — до 7-и лет. При наличии противопоказаний к гормональной заместительной терапии, применяются гомеопатические и растительные средства (Сигетин, Климакт-хель, Ременс, Климадинон).

Гормонозаместительные препараты обладают рядом побочных эффектов и способны привести к различным осложнениям. Однако правильный их подбор и применение в качестве основных в комплексной терапии с другими средствами позволяют в 85% быстро устранить как вегетативно-сосудистые, так и психоэмоциональные проявления постгистерэктомического синдрома, а также предотвратить развитие нарушений метаболического характера.