Маточно-плацентарная недостаточность: ведение беременности и родов

• Краткие данные статистики
• Что такое плацентарная недостаточность
• Причины патологии
• Патогенез заболевания
• Формы патологического процесса и диагностика
• Лечение и ведение родов

Несмотря на достаточно высокий уровень развития акушерско-гинекологической и перинатальной областей медицины, маточно-плацентарная недостаточность остается основной причиной не только высокой смертности детей в перинатальном периоде, но и их заболеваемости в последующие периоды развития.

Эта патология на протяжении длительного времени не утрачивает своей актуальности и является одним из приоритетных направлений в современной медицинской науке.

Краткие данные статистики

Маточно-плацентарная недостаточность диагностируется в среднем у 3,5% беременных женщин без другой сопутствующей патологии и у 45% — с ее наличием. Она встречается в среднем более чем у 60% тех женщин, которые переболели бактериально-вирусной инфекцией внутренних половых органов, у 50-75% — с невынашиванием беременностей, у 32% — с гестозом, у 35% — с экстрагенитальными заболеваниями.

Об актуальности проблемы свидетельствуют и последствия этой патологии — высокая перинатальная смертность, которая составляет около 50% среди недоношенных новорожденных и 10,3% из числа доношенных, симптоматика дезадаптации  в раннем послеродовом периоде — у 30% новорожденных, высокий риск поражения центральной нервной системы — почти у половины. Степень этих нарушений в перинатальном периоде определяет уровень отставания в психомоторном и физическом развитии новорожденных.

Что такое плацентарная недостаточность

Плацента является временным органом, который развивается при беременности и обеспечивает связь плода с организмом матери. Благодаря системе «организм матери – плацента – плод», последний через сложную систему кровообращения обеспечивается кислородом, питательными веществами, гормонами, иммунной защитой. Через нее в обратном направлении удаляются углекислый газ и продукты метаболизма.

Плацента также служит барьером, предотвращающим поступление к плоду многих токсических и вредных веществ, бактерий и вирусов, в ней вырабатываются некоторые гормоны и иммунные комплексы и т. д.

То есть вся неразрывная система «мать – плацента – плод» полностью обеспечивает нормальный рост и развитие плода. Недостаточность маточно-плацентарного кровотока, в основе механизмов развития которой лежат микроциркуляторные расстройства, способна привести к нарушению газообмена плода, задержке его развития, повреждению центральной нервной, иммунной и эндокринной систем или его гибели.

Плацентарная недостаточность является клиническим синдромом, обусловленным различными морфологическими и функциональными изменениями, а также нарушениями приспособительных компенсаторных механизмов, которые обеспечивают полноценность органа (плаценты) в функциональном отношении.

Таким образом, эта патология представляет собой результат сложной реакции плаценты и плода на патологические изменения в материнском организме, который проявляется комплексом расстройств плацентарных функций — метаболической, эндокринной и транспортной.

Причины патологии и механизмы ее формирования

Многочисленные причины развития недостаточности плаценты объединены в две большие группы — эндогенные и экзогеннные.

I. Эндогенные

К ним относятся генетические и эндокринные, инфекции вирусные и бактериальные, ферментативная недостаточность ткани децидуальной (отпадающей) оболочки, представляющей собой измененный при беременности слой эндометрия и принимающей участие в защите и питании плодного яйца.

В результате воздействия этих факторов до 16-й недели беременности формируется первичная плацентарная недостаточность, которая проявляется в нарушениях анатомического строения, прикрепления и расположения плаценты, дефектах в ее кровоснабжении, нарушениях в процессах созревания хориона.

При первичной недостаточности формируются врожденные пороки плодного развития или возникает неразвивающаяся беременность. Последняя клинически проявляет себя на ранних сроках самопроизвольным выкидышем, а на более поздних сроках беременности — угрозой ее прерывания.

II. Экзогенные (внешние)

По отношению к плоду являются причиной недостаточности плаценты после 16-й недели беременности, то есть после того, как она уже сформировалась (вторичная недостаточность), что приводит к ограничению снабжения плода энергетическими и пластическими материалами.

Клинические проявления вторичной плацентарной недостаточности — развитие хронической формы гипоксии и внутриутробной задержки развития плода. Причинами могут быть различные акушерско-гинекологические заболевания и осложнения течения беременности, приводящие к нарушениям плодово-плацентарного или/и маточно-плацентарного кровообращения.

Однако в результате исследований была доказана условность такого деления, поскольку первичные нарушения в значительном проценте случаев способны трансформироваться во вторичные, а последние могут формироваться уже на ранних сроках беременности на фоне скрыто протекающих патологических изменений.

Эндогенные причины  не диагностированных в первой половине беременности нарушений, связанных с плацентацией, могут  привести к плацентарной недостаточности во второй половине беременности и тяжелому течению последней.

Из-за многочисленности, разнообразия и неоднозначности влияния причинных факторов более целесообразным оказалось выделение и объединение факторов риска, способствующих формированию патологии, в четыре группы:

1. Анамнестические акушерско-гинекологические особенности — наличие у имеющихся детей пороков развития или генетически обусловленных заболеваний, нарушения менструального цикла, заболевания (в прошлом) гинекологического характера и хирургические вмешательства, связанные с ними, самопроизвольные выкидыши и привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, перинатальная смертность  и первичное бесплодие, осложнения во время предыдущих беременностей и родов.
2. Особенности настоящей беременности. Лидирующие места отводятся хронической вирусно-бактериальной инфекции внутренних половых органов матери и инфицированию плода. Особое значение придается хламидийной инфекции, способной распространяться как восходящим, так и гематогенным путем. Кроме того, к этой группе относятся гестозы, угроза прерывания беременности, несовместимость матери и плода по резус-фактору, антифосфолипидный синдром, многоплодие, аномальное расположение или прикрепление плаценты, наследственные или врожденные заболевания у плода или у матери, в том числе инфантилизм половых органов.
3. Наличие у женщины соматической патологии — эндокринной (тиреотоксикоз или гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение функции коры надпочечников), сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность), кроветворной, хронических заболеваний легких или мочевыводящей системы (хронические гломерулонефрит и пиелонефрит).
4. Социально-бытовые и другие факторы — возраст беременной меньше 18 или превышает 30 лет, недостатки питания, курение, употребление наркотических средств и алкогольных напитков, психоэмоциональные и физические перегрузки, профессиональные вредности, связанные с ионизирующей радиацией, электромагнитным излучением, химическими, в том числе и лекарственными веществами.

Как правило, в развитии патологических процессов участвуют несколько факторов, один из которых играет ведущую роль на определенном этапе плацентарного развития и функционирования.

Патогенез заболевания

Формирование недостаточности плаценты под влиянием факторов риска обусловлено следующими взаимосвязанными механизмами:

• Патологическими изменениями маточно-плацентарного кровотока, которые приводят к расстройствам притока артериальной крови или/и оттока венозной крови из пространства между ворсинами хориона плаценты, замедлению скорости капиллярного кровотока в них, изменению реологических и свертывающих свойств материнской и плодной крови.
• Нарушениями в системе кровообращения «плод-плацента» и доставки плоду кислорода, в результате чего развивается патологический хронический процесс. Он заключается в последовательном развития в организме плода адаптивных реакций в виде стимуляции кроветворения и процессов глюконеогенеза, в постепенном перераспределении крови в целях снабжения кислородом жизненно важных органов (мозга, сердца, надпочечников).
• Плацентарно-мембранными расстройствами — нарушение структуры, изменение проницаемости, синтетической и метаболической функций клеточных плазматических мембран, функционирование которых зависит, в основном, от состава липидов в них и равновесия между процессами перекисного окисления последних и степенью антиоксидантной защиты плода и беременной женщины.
• Недостаточным развитием ворсин хориона, обусловленным нарушением формирования сосудистой сети ворсин или/и тканевой основы (стромы). Результатом этого является уменьшение площади тех структур, благодаря которым обеспечивается газообмен между материнской и плодной кровью. Кроме того, возможно и увеличение расстояния межворсинчатого пространства, в котором находятся материнская кровь и капилляры плодной системы кровообращения. Все это ведет к ишемии, нарушениям микроциркуляции и т. д.
• Снижением компенсаторно-приспособительной возможности системы «мать – плацента – плод». При дальнейшем развитии плацентарной недостаточности возникает «гипоксический стресс», который сопровождается компенсаторным увеличением поступления в кровь плода биологически активных веществ. В результате этого кровь еще больше перераспределяется, развитие плода замедляется, обменные процессы глюкозы в целях освобождения энергии происходят по анаэробному пути, который уже не в состоянии компенсировать возникший недостаток последней, постепенно угасают механизмы, обеспечивавшие централизацию крови в жизненно важных органах и т. д., наступает асфиксия плода.

Формы патологического процесса и некоторые возможности инструментальной диагностики

В зависимости от предполагаемого характера плацентарного поражения и преимущественной локализации патологических процессов недостаточность может быть:

• гемодинамической, характеризующейся снижением скорости кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном русле;
• плацентарно-мембранной, заключающейся в сниженной возможности транспорта продуктов обмена веществ плацентарной мембраной;
• клеточно-паренхиматозной, связанной со снижением степени функциональной активности трофобластических клеток.

В клинической практике изолированные нарушения в одной из перечисленных структур встречаются крайне редко из-за их тесной взаимосвязи. Изменение в одной из них почти всегда становится причиной патологических изменений в другой. Поэтому некоторые практические врачи при постановке диагноза все-таки используют  терминологию, в которой учитывается причинный фактор — первичная или вторичная плацентарная недостаточность.

В соответствии с клиническим течением различают формы:

1. Острую, в развитии которой основная роль отводится нарушениям кровообращения в системе «матка – плацента».
2. Хроническую.

Острая плацентарная недостаточность

Проявляется образованием обширных инфарктов плаценты, преждевременной ее отслойкой с ретроплацентарным кровоизлиянием и формированием гематомы. Острая форма очень часто завершается гибелью плода и прерыванием беременности.

Хроническая

Сравнительно более частой формой является хроническая плацентарная недостаточность, которая встречается у каждой третьей беременной женщины, относящейся к группе риска лиц с перинатальной патологией. В ее возникновении главное значение имеют поздний гестоз беременных, изосерологичекая несовместимость крови беременной и плода, перенашивание беременности, угроза ее прерывания, анемия, соматические заболевания.

Хроническое течение может развиваться  в первой половине беременности или с начала второй половины и длиться от недель до нескольких месяцев. Оно проявляется  расстройствами трофической функции с последующими гормональными, а затем и газообменными расстройствами плацентарной функции. Основные механизмы — хроническое маточно-плацентарное перфузионное и микроциркуляторное расстройства.

Как определить плацентарную недостаточность?

По клиническим проявлениям различают следующие формы хронического течения:

1. Компенсированная, характеризующаяся отсутствием нарушений состояния плода. Патология может быть выявлена только посредством специальных тонких исследований — определение концентрации специфических плацентарных ферментов и гормонов плаценты в крови беременной, проведение радиоизотопной плацентастинциграфии и другие. Эти исследования дают возможность выявить расстройство некоторых отдельных функций плаценты.
2. Субкомпенсированная — общее состояние плода не страдает, но только в случае отсутствия каких-либо нагрузок на плодно-плацентарный комплекс. В результате диагностики с применением тестирования с различными нагрузочными пробами или стресс-теста, а также при схватках и потугах в родах выявляются признаки кислородного голодания (гипоксии) плода, которое возможно диагностировать с помощью кардиотокографии.
3. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность, при которой нарушенное состояние плода выявляется даже без использования дополнительных нагрузочных проб и при отсутствии родовой деятельности.

Наиболее информативной объективной методикой диагностирования заболевания и выяснения возможностей компенсаторного характера материнско-плацентарно-плодной системы считается ультразвуковое исследование с допплерометрией кровотока в соответствующих сосудах.

Приблизительно на 28 неделе возможно определение амниотического индекса, степени зрелости плаценты и ее раннее старение, соответствие роста и массы тела плода возрастной норме, а также наличие у него пороков развития (например, сердечные пороки).

На 36 неделе после окончательного полного формирования и созревания плаценты не только в анатомическом, но и в функциональном отношении, придается особое значение ее толщине, степени старения и положению плода.

Любые отклонения от нормы на этих сроках беременности служат показанием для проведения ультразвукового исследования с допплерометрией. Наиболее часто определяется скорость кровотока в маточных артериях, пуповине и средней мозговой артерии плода, после чего производится расчет характера кривой по одному из таких показателей, как пульсационный индекс, индекс резистентности, но чаще — по показателю систоло-диастолического отношения.

На основе этой методики посредством сравнительной оценки построенных графиков кривых допплерометрических показателей скорости кровотока в соответствующих сосудах была предложена классификация нарушений артериальной гемодинамики в функциональной системе «мать-плацента-плод». В соответствии с ней различают гемодинамические расстройства:

• 1а степени — изменяется только маточный кровоток;
• 1б степени — только кровоток в сосудах плода;
• 2 степени — нарушения маточного и плодного кровообращения без критических значений этих показателей;
• 3 степени — критический уровень нарушения кровотока в пупочной артерии, который выражается нулевым или даже отрицательным значением показателей диастолической составляющей.

Как лечить патологию в этих случаях? При степенях 1а, 1б и при 2 степени необходимо только динамическое наблюдение за беременной женщиной с проведением кардиомониторного и допплерометрического контроля. При 3 степени, характеризующей недостаточность плаценты как декомпенсированную, женщина нуждается в досрочном родоразрешении.

Лечение плацентарной недостаточности и ведение родов

Эта патология связана с клеточно-тканевыми изменениями, происходящими в плаценте, в результате которых развиваются гемодинамические расстройства. Поэтому основной целью терапии являются:

1. При сроке до 34 недель — сохранение и продление срока беременности в случаях выраженной незрелости плода и невозможности оказания ему необходимой помощи в послеродовом периоде.
2. После 34 недель — выбор оптимального метода родоразрешения и своевременное его осуществление.

Для достижения первой цели необходима своевременная госпитализация в акушерско-гинекологическое отделение в соответствии со следующими показаниями:

• Наличие задержки развития плода.
• Наличие декомпенсированной недостаточности (независимо от степени), выявленной с помощью допплерометрического исследования.
• Нарушенное функциональное состояние плода, выявленное с помощью других методик.

Проведение комплексного лечения направлено на коррекцию кровообращения и микроциркуляции, профилактику или терапию нарушений реологических свойств крови и метаболических процессов.

Женщине в стационаре рекомендуется ограничение физической активности, назначаются ионофорез магния, физиопроцедуры на область надпочечников, электрорелаксация матки. Все это способствует расслаблению последней и улучшению кровоснабжения и гемоперфузии в плаценте. Также обязательной является обоснованная терапия гипертонической болезни, сердечной недостаточности, антифосфолипидного синдрома, сахарного диабета и т. д.

Медикаментозная терапия

Одним из факторов, приводящих к привычной невынашиваемости и развитию врожденной патологии у плода, является повышенный уровень содержания в крови женщины гомоцистеина, способствующего повреждению сосудистой стенки, развитию депрессивного состояния и т. д.

Снижению концентрации этой аминокислоты способствует препарат Ангиовит, в состав которого входят витамины “B₆”, “B₁₂” и фолиевая кислота (витамин “B₉”). Он выпускается в таблетках и предназначен для ежедневного (1 раз в день) приема в течение 1-го месяца.

Выраженными сосудорасширяющими, ангиопротективными, антиагрегационными и улучшающим микроциркуляцию свойствами обладает Трентал (Пентоксифиллин). Он способствует также активизации функционирования коллатеральных сосудов и снижению сосудистого сопротивления. Его применяют в таблетках в суточной дозе до 400-800 мг или в виде внутривенного капельного введения.

Из вазоактивных средств также используются Актовегин в сочетании с гексопреналином. Последний обладает стимулирующим воздействием на бета-2-адренорецепторы матки, вызывая ее расслабление (токолитический эффект).

Первый препарат назначается в растворе внутривенно капельно до 10 введений (в зависимости от результатов повторного проведения допплерографического исследования), одновременно применяется второй препарат внутрь в таблетках в суточной дозе по 0,25 мг-1,5 мг. В дальнейшем оба препарата могут назначаться внутрь (Актовегин — по 0,2 г).

При наличии тяжелой формы сахарного диабета  или антифосфолипидного синдрома применяются препараты с антикоагулянтным, фибринолитическим, антиадгезивным, гиполипидемическим эффектами (Сулодексид, Фраксипарин, Гепарин, Ацетилсалициловая кислота).

Такие средства, как Пентоксифиллин и Дипиридамол в последние годы широко используются не только в целях лечения. Обладая антиагрегантным и ангиопротективным эффектами, эти препараты, включенные в программу комплексной терапии, помогают предотвратить плацентарную недостаточность. Назначение Дипиридамола возможно на любых сроках беременности  в комбинации с противосвертывающими препаратами, а также с салициловой кислотой и с препаратами, понижающими и нормализующими артериальное давление.

Также в последние годы отдается предпочтение средствам, действующий компонент которых характеризуется комбинированной активностью в отношении сосудов и процессов метаболизма одновременно. Так, например, в случаях нарушения маточно-плацентарно-плодного кровообращения внутривенно капельно широко применяется раствор Триметилгидразиния пропионата.

Он восстанавливает равновесие в процессах доставки кислорода и потребления его клетками в ишемических условиях, обладает нейропротективным эффектом, способствует расширению мелких сосудов, стимулирует гликолиз без повышения потребности тканей в кислороде и т. д.

Ведение родов при плацентарной недостаточности и профилактика патологии

Оно заключается в своевременной диагностике функциональных нарушений плода, правильном определении их тяжести и готовности родовых путей к родам. Естественные роды возможны при готовности родовых путей к прохождению плода, удовлетворительном состоянии женщины и плода. Состояние последнего определяется с помощью ультразвукового исследования, функционально-нагрузочных проб, кардиотокографии и допплерометрии.

При отсутствии готовности родовых путей, при первых родах у возрастной беременной с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и при наличии задержки внутриутробного развития плода с симптоматикой нарушения его состояния показано родоразрешение путем проведения операции кесарева.

Профилактика плацентарной недостаточности заключается, в первую очередь, в устранении или коррекции факторов риска. Кроме того, она включает рекомендации по правильному питанию, назначение комплексных витаминов и минералов, мягких седативных средств растительного происхождения, а при необходимости — вышеупомянутых лекарственных препаратов.