Нефропатия беременных: опасности, которые таит диагноз для беременной и плода

• Что приводит к развитию нефропатии?
• Механизм формирования патологии
• Классификация
• Проявления
• Осложнения на фоне нефропатии
• Методы диагностики болезни
• Способы лечения
• Профилактика

В международной классификации болезней 10 пересмотра преэклампсия средней тяжести называется нефропатией беременных. В Российском обществе акушер-гинекологов эта патология имеет название гестоз. Симптомы нефропатии беременных развиваются после 20 недели гестации. В основе патологии лежит распространенный спазм микрососудов и нарушение кровоснабжения внутренних органов, что влечет за собой их недостаточность.

Что приводит к развитию нефропатии?

Увеличение количества больных сахарным диабетом, гипертензией и женщин с избыточным весом приводит к росту частоты гестоза в период вынашивания ребенка. Он является основным этиологическим фактором заболеваемости новорожденных и занимает 3 место среди причин материнской смертности.

В развитии нефропатии играют роль 2 фактора:

1. Плацентарный. Если в момент формирования плаценты происходит ее неполное прорастание в спиральные артерии матки, то развивается ее недостаточное кровоснабжение и ишемия. Чтобы компенсировать это состояние выделяются сосудисто-активные вещества (медиаторы воспаления, интерлейкины, фактор некроза опухоли). Но постепенно они повреждают сосуды и переходят в кровь матери. Это приводит к развитию дисфункции сосудов в других органах.
2. Материнский фактор – это заболевания, которые были у женщины до беременности и усугубляют поражение микрососудов. К ним относятся сахарный диабет, артериальная гипертензия, патологии почек, нарушения обмена жиров.

У некоторых женщин можно прогнозировать формирование нефропатии. Увеличивают риск следующие состояния:

• хронические стрессы приводят к частому выбросу веществ, влияющих на тонус сосудов, при этом нарушаются адаптационные способности организма;
• беременность при имеющихся болезнях сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринных патологий (в том числе гипертиреоза), холецистита, гепатита, вегето-сосудистой дистонии и ожирения;
• наследственная предрасположенность, гестозы по материнской линии;
• при болезнях иммунной системы, повышенной аллергизации;
• возраст беременной до 17 лет;
• у женщин, которые перенесли нефропатию во время предыдущего вынашивания ребенка;
• хронические инфекции;
• курение;
• недостаточное питание.

Большое влияние на формирование патологии оказывает дефицит витаминов, малоподвижный образ жизни беременной.

Механизм формирования патологии

Патогенез нефропатии основан на выделении плацентой вазоактивных веществ, что приводит к генерализованному спазму сосудов. В почках снижается кровоток и клубочковая фильтрация. При этом повышается сывороточный креатинин. Натрий задерживается почками, при этом не позволяет уходить воде. Проницаемость для белка увеличивается, он выделяется с мочой.

Почка ощущает ишемию и для устранения проблемы выделяет вещества, которые еще больше усиливают спазм сосудов. Количество альдостерона снижается, но увеличивается проницаемость сосудов, что ведет к выходу жидкости в ткани и формированию отеков. Объем циркулирующей жидкости уменьшается.

Постепенно нарушаются все функции почек: гормональная, выделительная, фильтрационная, резорбционная и регуляторная, количество белка в моче нарастает.

Классификация

На основе клинических проявлений строится классификация нефропатии. Она характеризуется отеками различной степени выраженности. Водянка беременных может быть скрытой и видимой.

Явные отеки делятся на 4 степени:

1. Отеки ног.
2. Нижние конечности + живот.
3. Присоединение отеков лица.
4. Анасарка, тотальная отечность.

Степень тяжести непосредственно нефропатии оценивается по шкале Савельевой. Каждому патологическому состоянию присваивается свое количество баллов, их сумма является показателем тяжести. Нефропатия беременных 1 степени – до 7 баллов, средняя тяжесть – 8-11 баллов, тяжелая нефропатия – 12 и более.

Сопутствующими заболеваниями считаются те, которые ухудшают состояние и увеличивают риск развития патологии.

Проявления нефропатии

Основными клиническими признаками, которые отличают нефропатию беременных от легкой степени гестоза, является классическая триада:

1. Отеки.
2. Протеинурия.
3. Артериальная гипертензия.

Симптомы не появляются сразу все вместе, обычно наблюдается постепенное присоединение признаков нефропатии. Часто первыми появляются отеки. Иногда это скрытая форма водянки, которую можно заподозрить по патологической прибавке массы тела. В неделю вес увеличивается на 600 г и больше. Систолическое давление поднимается на 20-30 мм рт. ст. от исходного, а диастолическое на 15 мм рт. ст. Через некоторое время к первым симптомам присоединяется протеинурия. Иногда не наблюдается классическая триада признаков, у беременной появляются один или два из них.

При нормальном прогрессировании беременности артериальное давление практически не изменяется. У женщин с гестозом значительное повышение давления может привести к перегрузке левого желудочка сердца и развитию отека легких.

Симптомы сопровождающие нефропатию у беременных

Если нефропатия развивается на фоне имевшейся ранее гипертензии, то ее течение более агрессивное и быстро достигает 3 степени. Изолированный подъем только диастолического давления при невысоком систолическом считается неблагоприятным явлением, которое заслуживает особого внимания.

Повышенное давление приводит к характерным изменениям глазного дна. При этом наблюдаются следующие признаки:

• отек соска зрительного нерва;
• спазм артериол;
• следы кровоизлияний.

Иногда при резко выраженных патологических состояниях глазного дна может быть принято решение о досрочном родоразрешении. Но если давление приходит в норму, то патологические изменения исчезают. Сохранение признаков патологии глаз сохраняются при имеющихся хроническом пиелонефрите или гипертензии.

Белок в моче может сочетаться со следами эритроцитов (микрогематурией) или цилиндрурией. Если гематурия значительно выражена, то нефропатия сочетается с гломерулонефритом.

Нефропатия беременных легкой степени может утяжелять свое течение, при этом появляются дополнительные симптомы:

• головная боль;
• сонливость или состояние возбуждения;
• диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты;
• расстройство поведения, раздражительность, плаксивость, частая смена настроения;
• нарушение зрения, слуха, речи;
• чувство жара.

Появление осиплости голоса, затруднения носового дыхания, покашливания говорит о  распространенных отеках и является неблагоприятным признаком. Кожный зуд, появление высыпаний боли в правом подреберье – свидетельства поражения печени.

О том, что состояние 2 степени тяжести прогрессирует и рискует перейти в эклампсию, говорят такие симптомы:

• нарушение сознание различной степени выраженности, крайним состоянием является кома;
• отслоение сетчатки и резкое падение зрения;
• острая почечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность и признаки отека легких;
• острая печеночная недостаточность и HELLP-синдром;
• преждевременная отслойка плаценты;
• кровоизлияние в мозг;
• судороги.

Нефропатия после родов, если она не протекает на фоне имеющихся ранее гипертензии и болезней почек, обычно проходит и не приводит к сохранению тяжелых симптомов. В противном случае заболевание может усугубить свое течение.

Осложнения на фоне нефропатии

Патологические состояния, которые возникают в течение беременности, сказываются на состоянии плода. Осложнения могут быть следующими:

• внутриутробная задержка развития плода в сочетании с фето-плацентарной недостаточностью;
• асфиксия и гипоксия плода, которые могут завершиться антенатальной потерей ребенка;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• преждевременное родоразрешение или самопроизвольное прерывание гестации в сроке до 22 недель.

Последствия нефропатии беременных проявляются в нарушениях родовой деятельности. Артериальное давление может начать повышаться в родах, что приводит к аномалиям родовой деятельности. Во время родов и послеродовом периоде увеличивается риск развития кровотечения.

Методы диагностики болезни

При каждом посещении гинеколога беременной женщине назначают анализ мочи, измеряют артериальное давление и проявляют наличие отеков на голенях. Обязательным является взвешивание. Эти простые приемы позволяют заметить патологические симптомы еще на ранней стадии и провести соответствующее лечение.

Результаты всех измерений заносятся в карту беременной. Это позволяет динамически наблюдать за течением беременности.

При появлении первых симптомов нефропатии, проводят дополнительное обследование, чтобы выявить степень патологических изменений:

• коагулограмма;
• УЗИ почек, печени;
• биохимический анализ крови;
• измерение суточного диуреза;
• кардиотокография плода после 27 недели гестации;
• УЗИ плода и определение маточно-плацентарного кровотока;
• ЭКГ.

Во многих случаях назначается осмотр окулиста, который оценивает состояние глазного дна. По показаниям проводится консультация нефролога, эндокринолога, кардиолога. Могут использоваться другие методы диагностики, которые зависят от конкретного случая.

Способы лечения

Лечение нефропатии беременных определяется степенью тяжести. При 1-2 степени нужна госпитализация в отделение патологии беременности. При тяжелой нефропатии проводится лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.

В условиях роддома создается лечебно-охранительный режим, который позволяет уменьшить нагрузку на нервную систему. Обязательно соблюдение постельного режима и общее снижение физических нагрузок. Женщине необходим полноценный сон и отдых.

Диета должна быть сбалансированной. Обязательно ограничивается суточное потребление соли до 3 г, количество жидкости уменьшают до 1,3-1,5 литра. При этом учитываются все напитки, супы, сочные фрукты.

Медикаментозное лечение включает в себя препараты, направленные на снижение артериального давления. Для этого проводят внутривенные капельные вливания раствора магния сульфата. Он обладает гипотензивным действием, уменьшает тонус матки, улучшает плацентарный кровоток.

Для уменьшения спазма сосудов назначают спазмолитики: Дротаверин, Папаверин, Платифиллин. Уменьшить отеки помогают диуретики, которые вводят после капельницы, например, Фуросемид, Гидрохлортиазид.

Под контролем коагулограммы для улучшения реологических свойств крови назначают дезагреганты и антикоагулянты. Это могут быть Аспирин в малых дозах, Дипиридамол, Пентоксифиллин. Длительность их использования определяется индивидуально.

Коррекция метаболических и электролитных нарушений, восстановление органного кровотока, количества белка проводится за счет инфузионной терапии. Вливание плазмы крови позволяет поддерживать в достаточном количестве факторы свертывания крови, что служит профилактикой кровотечения. Коррекция электролитного состава происходит за счет растворов Полиглюкина, Реополиглюкина, Рингера, декстрозы, солевые растворы.

Лечение нефропатии беременных травами является поддерживающим и отвлекающим методом. Народные методы не способны воздействовать на патологические изменения в сосудах. При использовании только траволечения увеличивается риск перехода болезни в тяжелое состояние.

Выбор срока родоразрешения зависит от эффективности проводимого лечения. При нефропатии легкой степени в течение 2 недель проводится лечение. Если оно не оказывает выраженного воздействия, то показано прерывание беременности.

Лечение нефропатии средней тяжести проводят 5-6 суток. Тяжелая нефропатия подлежит экстренной терапии в отделении реанимации. Если эффекта от лечения нет в течение 3-12 часов, то показано экстренное родоразрешение. Для этого выполняют кесарево сечение, при котором используют эндотрахеальный наркоз.

Профилактика гестоза и его осложнений

Чтобы симптомы нефропатии не стали неожиданностью, необходима своевременная профилактика. Ее нужно начинать до зачатия с обследования и устранения патологии сердечно-сосудистой системы, лечении хронических болезней почек, сахарного диабета. Необходимо добиться стойкой ремиссии этих патологий. Женщинам с избыточным весом рекомендуется диета для его снижения.

Во время беременности женщина должна достаточно времени отдыхать, ложиться спать не слишком поздно. Но при этом нужно не забывать о двигательной активности. Можно самостоятельно или в школах для беременных выполнять некоторые гимнастические упражнения.

Питание на период вынашивания ребенка должно быть сбалансированным по основным нутриентам. Дополнительно принимают комплексы мультивитаминов. Обязательно ограничение поваренной соли. Блюда рекомендуется готовить без соли, а досаливать непосредственно в своей тарелке.

Женщинам из групп риска по формированию нефропатии в критические сроки назначают препараты, улучшающие плацентарный кровоток, уменьшающие тонус. Это Курантил, Магне В6.

Беременным необходимо соблюдать все предписания врача. Если проводимая терапия дает эффект, то беременность пролонгируют до срока зрелости плода. После перенесенной тяжелой нефропатии женщина должна наблюдаться в течение года у терапевта. Это необходимо чтобы своевременно лечить последствия патологии в виде стойкого повышения давления, поражения почек, изменения глазного дна. При соблюдении предписаний врача и правильном лечении прогноз при нефропатии благоприятный.