Виды метропластики и показания для ее проведения

• Причины и виды пластических операций
  • Гистероскопическая метропластика
  • Абдоминальный метод
  • При врастании плаценты
  • Метропластика несостоятельного рубца на матке

Пластические операции на матке, или метропластика — это реконструктивные хирургические вмешательства, которые заключаются в устранении некоторых врожденных или приобретенных нарушений анатомического строения органа в целях восстановления его детородной функции.

Причины и виды пластических операций

Основными показаниями к хирургической коррекции являются аномалии развития матки и врастание плаценты в ее стенку. Кроме того, осуществляется метропластика после кесарева сечения, в результате которого нередко происходит формирование несостоятельного послеоперационного рубца.

В числе различных аномалий развития, по поводу которых проводится хирургическая коррекция, наиболее частой причиной бесплодия и невынашивания беременности являются двурогая матка или наличие перегородки в ее полости. Среди всех женщин эта врожденная патология встречается у 1-2%, среди женщин с повторными выкидышами — приблизительно у 15% и с бесплодием — у 4%.

Большинство авторов показанием к пластической операции считают только наличие 2 – 3-х подряд самопроизвольных абортов и бесплодие, остальные высказываются за необходимость хирургической коррекции сразу при выявлении патологии у женщины детородного возраста, не дожидаясь развития осложнений, преимущественно, в виде эндометрита.

Гистероскопическая метропластика

Гистероскопическая операция — это относительно простой, наиболее щадящий и экономичный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки. Техника операции заключается в предварительном растяжении полости матки во время гистероскопии изотоническим раствором хлористого натрия, который, в отличие от других растворов, после всасывания в кровь не приводит к гемолизу (разрушению эритроцитов) и дает возможность избежать снижения содержания в крови ионов натрия.

После этого посредством оптических ножниц с широким обзором, позволяющих осуществлять бережные манипуляции, или введенными в полость матки через дополнительный телескопический канал крючкообразными ножницами жесткой конструкции осуществляется поэтапное, начиная с нижнего отдела в сторону дна, рассечение перегородки строго по срединной линии. Особая осторожность соблюдается при приближении ко дну матки. Эти меры позволяют избежать обильного кровотечения, поскольку в срединной зоне перегородки преобладают фиброзные ткани с наименее выраженной сосудистой сетью.

Оптимальной является гистерорезектоскопическая методика. Принцип выполнения операции тот же. Однако ее преимущества заключаются в рассечении тканей любой толщины с помощью специальных электродов в виде ножа, иглы или прямой петли способом электрохирургической коагуляции. Это значительно снижает риск кровотечения и сокращает длительность операции.

Кроме того, гистерорезектоскопия обеспечивает постоянное удаление жидкости со сгустками крови из полости матки, благодаря чему обеспечивается качество операционного обзора, а также позволяет объективно контролировать количества введенной жидкости в целях предотвращения осложнений, связанных с ее избытком.

Гистероскопическая метропластика может также проводиться с помощью лазерного луча — преимущественно, алюмоиттриевого граната с ниодимом, углекислотного или, реже, аргонового лазера. Техника выполнения операции почти во всем сходна с гистерорезектоскопией.

Относительными недостатками гистерорезектоскопии является включение пациентки в замкнутую сеть электрического тока и возможность повреждения неизмененных участков слизистой оболочки. Последнее не исключено и при лазерном рассечении перегородочной зоны.

При использовании этих методик обычно применяется лапароскопический контроль. Он дает возможность:

• более точно определять аномалии развития матки (седловидная, двурогая и т. д.) и характер деформации ее полости;
• определять толщину перегородки и мышечного слоя в области дна матки и направление разреза перегородки за счет просвечивания осветительной системы эндоскопа через стенку (или с помощью вспомогательной оптической системы), что позволяет избежать перфорации стенок;
• смещать кишечные петли кверху в целях предотвращения их повреждения при случайной перфорации маточного дна;
• в случае перфорации легко остановить кровотечение и ушить перфоративное отверстие.

Коррекция с помощью этих методик исключает формирование рубцов на матке. Поэтому беременность после метропластики гистероскопическим способом протекает, как правило, без каких-либо осложнений, а роды осуществляются через естественные родовые пути. Однако полностью исключить риск разрыва матки во время беременности невозможно, поскольку после рассечения толстой перегородки возможно значительное истончение миометрия, хотя это происходит очень редко.

Частота нормальных родов после такой хирургической коррекции составляет около 80%. В то же время, описаны отдельные случая разрывов матки во время беременности, которые могут быть связаны как со случайной перфорацией дна во время метропластики, так и с его истончением после операции.

Абдоминальный метод

В редких случаях невозможности устранения патологии описанным выше способом может быть применена пластика по:

• Джонсу;
• Томпкинсу;
• Штрассману.

Метропластика по методу Джонса заключается в лапаротомии, клиновидной резекции матки в зоне расположения перегородки с помощью треугольного разреза в переднезадней плоскости с последующим формированием единой маточной полости. Разрезы в виде буквы “V” проводятся в области передней и задней поверхностей органа. Они захватывают перегородку, а иссечение проводится вместе с тканью мышечного слоя.

После клиновидной резекции вместе с перегородкой осуществляется трехслойное ушивание:

1. Сближение переднего и заднего участков стенки посредством наложения швов на эндометрий и небольшую часть мышечного слоя.
2. Соединение швами глубоких слоев миометрия.
3. Ушивание поверхностного слоя миометрия и серозной оболочки.

Пластика по Томпкинсу, в отличие от первой, заключается не в резекции участка маточной ткани, а в срединном рассечении в переднезаднем направлении до полости, устранении перегородки и ушивании. В результате этой операции объем маточной полости больше, чем при клиновидной резекции.

Наиболее распространенным в практическом отношении является метод Штрассмана, с помощью которого может быть проведена не только коррекция перегородки, но и осуществлена метропластика двурогой матки.

Двурогая матка

Суть операции заключается в следующих этапах:

1. Проведение нижнесрединной лапаротомии, которая не только обеспечивает широкий хирургический доступ к органам малого таза, но и впоследствии облегчает проведение кесарева сечения.
2. Наложение на каждый маточный рог лигатурных держалок, посредством которых матка выводится (приподнимается) в рану, рассечение дна в поперечном направлении (между углами) до полости, не доходя двух сантиметров до маточных труб.
3. Рассечение перегородки с иссечением ее излишков, выступающих в виде гребня.
4. Ушивание разрезов матки двухъярусным швом.

В случае расположения рогов на значительном удалении друг от друга и разделении их широкой перегородкой производятся разрезы в области дна каждого рога по всей длине органа на всю его толщину с клинообразным захватом перегородки, но не доходя до внутреннего зева шейки. После этого формируется единая полость путем наложения швов, сближающих миометрий обоих маточных рогов.

Читайте также: Двурогая матка

Эти виды метропластики травматичны и обычно связаны со значительной кровопотерей. Их возможные последствия — кровотечения в послеоперационном периоде, инфекционные осложнения, связанные с лапаротомическим доступом, патологическое прикрепление плаценты при беременности, формирование внутриматочных синехий (спаек) и спаек в области интерстициального отдела маточных труб, особенно при пластике двурогой матки, а также необходимость разрешения родов кесаревым сечением в связи с нередким формированием несостоятельного рубца.

Метропластика при врастании плаценты

Врастание плаценты является одним из видов нарушения плацентации. Оно выражается в отсутствии или истончении децидуальной оболочки и недостаточном развитии фибриноидного слоя. В результате этого возникает патологически чрезмерная связь различной степени хорионических ворсин с миометрием, угрожающая большой кровопотерей во время родов.

Это патологическое плацентарное врастание наиболее часто встречается в нижнем маточном сегменте, особенно при наличии несостоятельного шва, а также среди женщин, возраст которых превышает 35 лет. В  случаях врастания основной массы плаценты в области нижнего сегмента рекомендуется проведение горизонтального или вертикального донного (разрез матки в области дна, а не нижнего сегмента) кесарева сечения.

После извлечения ребенка и при отсутствии возможности ручного отделения плаценты осуществляется метропластика путем иссечения участков стенки в области нижнего сегмента вместе с вросшей в них плацентой и последующей пластики (ушивания) дефекта.

Метропластика несостоятельного рубца на матке

Формирование несостоятельного рубца является, преимущественно, осложнением кесарева сечения. В целях его коррекции женщинам обычно предлагается открытая лапаратомическая операция, которая заключается в иссечении рубца и наложении новых швов.

Открытая пластика обусловлена необходимостью обеспечения широкого доступа к дефекту, расположенному в зоне хорошего кровоснабжения и под мочевым пузырем, что связано с выраженным кровотечением во время операции.

Лапароскопическая метропластика сопровождается выделением крупных сосудов и временным наложением на них мягких зажимов в целях прекращения кровотока, что дает возможность избежать опасной кровопотери во время операции. После иссечения рубца и проведения пластики зажимы снимаются.

Лапароскопический метод позволяет уменьшить степень инвазивности хирургического вмешательства и снизить риск формирования спаек в брюшной полости. Для него характерны косметический эффект и малые сроки реабилитации.