Первичный сифилис: инкубационный период и проявления, лечение

На современном этапе диагностика и лечение сифилиса характеризуются использованием новых методов и высокоэффективных препаратов, позволяющих предотвратить серьезные осложнения. Существующая в России классификация заболевания базируется в основном на эпидемиологических особенностях и специфике клинических проявлений разных периодов течения болезни. В зависимости от этого различают первичный сифилис, вторичный и третичный. Они, в свою очередь, подразделяются на соответствующие им подвиды.

Причина болезни и ее характеристики

Причиной сифилиса, или возбудителем, является бледная трепонема, относящаяся к семейству Spirochaetaecae, не воспринимающая окрашивание. Это ее свойство, а также наличие завитков (в среднем 8-20 и более), отличающихся шириной, равномерностью и углом изгиба, и характерных движений (вращательное, сгибательное, волнообразное и поступательное, по типу хлыста в случае прикрепления к клеткам) имеют важное значение для лабораторной диагностики.

Стенка бледной трепонемы состоит из биохимических компонентов (белковых, липидных и полисахаридных), имеющих сложный состав и обладающих антигенными (аллергенными) свойствами. Микроорганизмы размножаются в течение в среднем 32 часов путем деления на много частей длиной в один завиток, способных проходить сквозь бактериальный фильтр.

Возбудитель при неблагоприятных условиях может трансформироваться в одну из 2-х форм выживания. Одна из них ― это цисты, которые имеют устойчивую защитную оболочку. Они тоже обладают антигенными свойствами и определяются серологическими (иммунными) реакциями, которые на протяжении многих лет после перенесенной ранней формы остаются положительными.

Вторая форма существования в неблагоприятных условиях ― L-формы, которые не содержат клеточную стенку, их обмен веществ резко снижен, они не способны к клеточному делению, но сохраняют интенсивный синтез ДНК. При соответствующих для жизни условиях они быстро восстанавливаются в обычную спиралевидную форму.

Устойчивость L-форм к антибиотикам может возрастать в несколько десятков и сотен тысяч раз. Кроме того, они не обладают антигенными свойствами или последние очень снижены. В связи с этим посредством классических серологических реакций возбудителя болезни обнаружить не удается. В этом случае (на поздних стадиях) необходимо проведение РИФ (реакция иммунной флюоресценции) или РИТ (реакция иммобилизации трепонем).

Бледная трепонема отличается низкой устойчивостью к влиянию внешней среды. Оптимальными условиями для ее существования являются высокая влажность и температура 37˚C.  Вне организма человека при температуре около 42˚C она погибает через 3-6 часов, а при 55˚C — в течение 15 минут.

В крови или сыворотке при 4˚C длительность ее выживания составляет не меньше 1 суток. По этой причине свежая донорская кровь и ее препараты в настоящее время, несмотря на лабораторный контроль, не используются. Достоверное отсутствие трепонемы в консервированной крови отмечается после 5-дневного хранения.

Микроорганизм сохраняет свою активность на различных предметах только до их высыхания, быстро погибает под влиянием кислот и щелочей и не выживает в таких продуктах, как уксус, кислые сорта вин, кислое молоко и кефир, квас и кислые газированные напитки (лимонад).

Пути заражения и механизмы развития первичного сифилиса

Источником заражения является только больной человек.  Главные условия заражения — это наличие даже незаметных повреждений рогового слоя кожи или покровного эпителиального слоя слизистой оболочки и внедрение через них в организм хотя бы двух возбудителей. По мнению некоторых клиницистов повреждение слизистой оболочки необязательно.

Существуют два пути заражения сифилисом:

  • прямой — половые контакты (наиболее часто — 90-95% случаев), поцелуи, укусы, грудное кормление, уход за ребенком или за больным человеком, профессиональное (медицинский персонал при осмотре больных, операциях и манипуляциях, приеме родов, у музыкантов через общие духовые инструменты и т. д.), внутриутробное инфицирование плода, трансфузионное заражение (переливание крови и ее препаратов);
  • непрямой — инфицирование посредством различных влажных предметов общего пользования, белья и т. д. в быту, в детских садах, воинских частях, парикмахерских и косметологических салонах, в медицинских учреждениях (в основном стоматологические и гинекологические кабинеты).

Мужчины первичным сифилисом болеют в 2-6 раз чаще женщин. У последних чаще встречается вторичный и скрыто протекающий (латентный) сифилис, которые нередко обнаруживаются случайно лишь при осмотрах и проведении обязательных серологических анализов в гинекологических консультациях и отделениях.

Первые клинические симптомы первичного сифилиса появляются в среднем через 3-4 недели после попадания возбудителя на поврежденную кожную поверхность или слизистые оболочки (инкубационный период). Этот период может сокращаться до 10-15 дней или увеличиваться до 2,5-3 месяцев, а иногда и до полугода, особенно при одновременном приеме невысоких доз антибиотиков. На уменьшение длительности инкубационного периода влияют:

  • старческий или ранний детский возраст;
  • неблагоприятные бытовые и трудовые условия;
  • тяжелые психоэмоциональные нагрузки, умственное или физическое переутомление;
  • неполноценное питание;
  • сопутствующие хронические заболевания, сахарный диабет;
  • острые и хронические инфекционные заболевания;
  • хронические интоксикации (производственные, никотиновые, алкогольные, наркотические);
  • повторные заражения при неоднократных половых контактах с больными партнерами.

Увеличение длительности инкубационного периода первичного сифилиса наблюдается у людей с высокими защитными свойствами организма, при приеме антибиотиков или антибактериальных средств по поводу каких-либо воспалительных заболеваний, при наличии генетической невосприимчивости к возбудителю болезни (очень редко).

После попадания бледных трепонем в организм происходит их интенсивное деление (размножение) в месте внедрения, где и развивается первый и главный признак первичного периода сифилиса — сифилома. Патогенные микроорганизмы быстро распространяются лимфой и кровью по всем тканям и органам. Незначительное их число проникает в лимфу периневральных (вокруг нервных волокон) пространств и вдоль них — в отделы центральной нервной системы.

Этот процесс сопровождается изменением реактивности всего организма, то есть аллергической реакцией тканей, и параллельно — повышением иммунной защиты, направленной против инфекционного возбудителя. Аллергия и иммунный ответ представляют собой два феномена единой универсальной биологической реакции организма под влиянием инфекционного возбудителя, которая и проявляется впоследствии клинической симптоматикой первичного сифилиса.

первичный сифилис фото

Клиническая картина заболевания

Специфический признак первичного сифилиса — это положительная лабораторная серологическая реакция. Однако весь инкубационный период и первую неделю, даже до 10-й дней первого периода она остается отрицательной. Более того, у некоторых больных она отрицательна на протяжении всего заболевания, что в значительной степени влияет на своевременную диагностику и лечение сифилиса. В последние годы это отмечается у все большего числа больных.

Результаты серологической реакции учитываются в классификации, в которой первичный сифилис подразделяют на:

  • серонегативный;
  • серопозитивный;
  • скрытый.

Сифилис первичный серонегативный — это только такая форма болезни, которая на протяжении всего периода проведения курса лечения характеризуется стойким сохранением отрицательных результатов стандартных серологических реакций, проводимых регулярно и не реже, чем каждые 5 дней.  При этом не учитываются результаты реакций иммуннофлюоресценции и Колмера, являющейся модификацией (холодовой режим) классической серологической реакции Вассермана. Если классические реакции дали хотя бы один слабоположительный результат, первичный сифилис относят к серопозитивному.

После завершения инкубационного периода развиваются два основных признака заболевания:

  • Первичная сифилома, или твердый шанкр, первичный склероз, первичная язва, первичная эрозия.
  • Поражение лимфатических сосудов и узлов.

Розеолезная сыпь при первичном сифилисе не встречается. Иногда бывают отдельные случаи так называемого «обезглавленного» сифилиса, когда последний проявляется уже вторичным периодом (минуя первичный) через 3 месяца после заражения. Симптомом вторичного сифилиса и является сыпь. Это встречается преимущественно в результате глубоких инъекций инфицированными иглами, внутривенного переливания зараженной крови и ее препаратов, после операций или манипуляций инфицированным инструментом.

Первичная сифилома

Твердый шанкр встречается в среднем у 85% зараженных людей и представляет собой эрозивное или язвенное образование на коже или слизистых оболочках в месте инокуляции (внедрения) бледной трепонемы. Это не истинный морфологический элемент болезни. Ему предшествует «первичный склероз», который в большинстве случаев остается незамеченным не только самим больным, но и дерматологом. Это изменение начинается с появления небольшого пятнышка красной окраски за счет расширения капилляров, которое в течение 2-3 дней трансформируется в безболезненную папулу в виде полусферы (плотное образование без полости, незначительно возвышающееся над кожей) диаметром от нескольких миллиметров до 1,5 см, покрытую незначительным числом чешуек рогового эпителия.

На протяжении нескольких дней происходят периферический рост папулы, уплотнение и образование корочки. После самопроизвольного отторжения или удаления последней обнажается нарушенная кожная поверхность, то есть эрозия или поверхностно расположенная язва с уплотнением в основании, которые и являются шанкром.

Сифилома редко бывает болезненной. Чаще она не вызывает никаких субъективных ощущений. После достижения определенного размера она не склонна к дальнейшему периферическому росту. Средний диаметр шанкра составляет 1-2 см, но иногда встречаются «карликовые» (до 1-2 мм) или «гигантские» (до 4-5 см) образования. Первые формируются в случае проникновения трепонемы в глубину волосяных фолликулов и локализуются на тех участках кожи, в которых хорошо развит фолликулярный аппарат. Они очень опасны тем, что почти незаметны и поэтому являются источником инфекции. Крупные элементы обычно расположены на лице, бедрах (внутренняя поверхность), на предплечье, в нижних отделах кожи живота, на лобке.

Первичная язва или эрозия могут быть овальной или округлой геометрически правильной формы с ровными и четко выраженными границами. Дно образования располагается на уровне поверхности окружающей здоровой кожи или несколько углублено. В последнем варианте шанкр приобретает «блюдцеобразную» форму.

Его поверхность гладкая ярко-красной окраски, иногда покрыта тусклым серовато-желтым налетом. На этом фоне в центре могут быть петехиальные (точечные) кровоизлияния. Иногда налет расположен только в центральных отделах язвы и от здоровых участков кожи отделен красным ободком.

На открытых участках тела язвенная поверхность покрывается плотной буроватой коркой, а на слизистых оболочках — прозрачным или беловатым серозным отделяемым, что придает ей своеобразный «лаковый» блеск. Количество этого отделяемого резко увеличивается при раздражении поверхности шанкра. Оно содержит большое количество возбудителя и используется для мазков в целях микроскопического исследования.

первичный сифилис симптомы

Первичная сифилома названа «твердым» шанкром в связи с тем, что от окружающих здоровых тканей она в основании отграничена мягкоэластичным уплотнением, выходящим за пределы язвенной или эрозивной поверхности на несколько миллиметров. В зависимости от формы различают три типа этого уплотнения:

  • узелковое, имеющее вид полусферического образования с четкими границами и глубоко проникающего в ткани; такое уплотнение определяется при обычном визуальном осмотре и носит название симптома «козырька»; как правило, оно локализуется в области венечной борозды и на внутренней поверхности крайней плоти, что нарушает смещение последней и приводит к фимозу;
  • пластинчатое — сравнимо с монетой в основании сифиломы, размещенной на большой половой губе, стволовом отделе полового члена или в области наружной поверхности крайней плоти;
  • листовидное — не очень твердое основание, сходное с плотным бумажным листком; встречается при локализации на головке полового члена.

Разновидности и различные варианты твердого шанкра при первичном сифилисе

Особыми разновидностями первичного образования являются:

  • Комбустиформный (ожоговый) твердый шанкр, представляющий собой эрозию на листовидном основании со склонностью к периферическому росту. По мере увеличения эрозии правильные очертания ее границ утрачиваются, а дно приобретает зернистую красную окраску.
  • Баланит (симптомокомплекс) Фольмана — это редкая клиническая разновидность шанкра в виде множественных мелких эрозий без выраженного уплотнения. Его локализация — головка полового члена и большие половые губы. Развитию этого симптомокомплекса при первичном сифилисе способствует применение внутрь антибиотиков в инкубационный период или нанесение наружных средств с антибиотиками на сифилому на начальной стадии ее развития.
  • Герпетиформный шанкр, имеющий значительное сходство с генитальным герпесом. Он представляет собой сгруппированные мелкие эрозии с нечетким уплотнением в основании.

В зависимости от анатомической специфики области размещения первичной сифиломы, возможны и разные варианты ее формирования. Так, на головке полового члена она выражена эрозией с незначительным пластинчатым основанием, в области венечной борозды — большой язвой с узелковым уплотнением, в области уздечки полового члена имеет вид тяжа с плотным основанием, кровоточащего при эрекции. При локализации на дистальной границе крайней плоти сифиломы обычно множественные и имеют линейный характер, а на внутреннем листке — имеет вид инфильтата по типу перекатывающейся пластины («шарнирный» шанкр); выведение головки затруднено и сопровождается надрывами.

Локализация сифилом при первичном сифилисе

Первичные сифиломы могут быть единичными или множественными. Последние характеризуются одновременным или последовательным развитием. Условием для одновременного их развития является наличие множественных дефектов слизистой оболочки или кожных покровов, например, при сопутствующих заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, травмированием или трещинами. Последовательно возникающие шанкры различаются по степени плотности и размерам и наблюдаются при многократных половых контактах с больным партнером.

В последнее время все чаще встречаются биполярные образования, то есть на двух отдаленных друг от друга участках тела (на наружных половых органах и на грудной железе или на губах), и «целующиеся» язвы — в области соприкасающихся поверхностей малых половых губ, а также шанкры — «отпечатки» на половом члене в зоне венца, которые очень часто приводят к развитию баланопостита. Такие формы сопровождаются сокращением срока инкубационного периода и более ранним появлением серопозитивных реакций.

Локализация первичной сифиломы зависит от способа инфицирования. Чаще всего она появляется на наружных половых органах. На слизистых оболочках половых органов шанкр может располагаться у мужчин в зоне наружного отверстия мочеиспускательного канала. В этих случаях отмечаются увеличение паховых лимфатических узлов, болезненное мочеиспускание, серозно — кровянистые выделения, что нередко путают с гонореей. В результате заживления язвы может сформироваться стриктура (сужение) уретры.

При первичном сифилисе у женщин эрозия может формироваться на слизистых оболочках шейки матки — в области верхней губы (чаще) влагалищного отдела шейки матки, в зоне наружного зева цервикального канала. Она имеет вид округлой ограниченной эрозии с ярко — красной блестящей поверхностью или покрытой серовато-желтым налетом и серозным или серозно — гнойным отделяемым. Значительно реже первичное образование возникает на слизистой оболочке стенок влагалища.

При извращенных половых контактах на любых участках кожных покровов и слизистых оболочек могут развиваться экстрагенитальные (внеполовые) единичные и множественные  сифиломы, что встречается (по разным данным) в 1,5-10% случаев заражения. Например, может возникать:

  • первичный сифилис на лице (в области красной каймы губ, чаще на нижней, в уголках рта, на веках, подбородке);
  • в складках кожи, расположенных вокруг заднепроходного отверстия (часто имеет сходство с обычной трещиной);
  • на коже молочных желез (в области ареол или сосков);
  • в подмышечной области, на пупке, на коже второй (чаще) фаланги пальцев рук.

Экстрагенитальный твердый шанкр отличается более быстрым формированием эрозии или язвы, болезненностью, длительным течением и значительным увеличением периферических лимфатических узлов.

При оральном сексе развивается первичный сифилис полости рта с локализацией в области средней 1/3 языка, на миндалинах, на слизистой оболочке десен, у шейки одного или нескольких зубов, на задней стенке глотки. В случаях анального секса как у мужчин, так и у женщин возможно возникновение первичной сифиломы не только на коже в области заднепроходного отверстия, но и, в более редких случаях, на слизистой оболочке нижних отделов прямой кишки. Они сопровождаются болью во время акта дефекации, кровянистыми выделениями с примесью слизи или гноя. Такие сифиломы нередко приходится дифференцировать с изъязвившимся полипом прямой кишки, геморроидальными узлами и даже со злокачественным новообразованием.

первичный сифилис в полости рта

Поражение лимфоузлов и лимфососудов

Второй главный признак первичного сифилиса — это лимфаденит (увеличение) регионарных лимфатических узлов, или сопутствующий «бубон», склераденит. Он имеет важное значение в дифференциальной диагностике первичного сифилиса и сохраняется от 3 до 5 месяцев даже при адекватной специфической терапии и при вторичном сифилисе.

Основной признак сифилитического склераденита — отсутствие острых воспалительных явлений и болезненности. Как правило, обнаруживается симптом, называемый плеядой Рикора. Он выражается  в увеличении нескольких лимфоузлов до 1-2 см, однако ближайший к сифиломе узел имеет большие размеры, по сравнению с более удаленными от нее. У лимфоузлов нет признаков воспаления. Они имеют округлую или овальную форму и плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и с окружающими тканями, то есть расположены изолированно.

Склераденит развивается, как правило, в конце первой недели после формирования сифиломы. При удлинении инкубационного периода, что встречается в случаях сопутствующей интоксикации организма, приеме антибактериальных, противовирусных или иммунных препаратов и т. д., лимфаденит может появляться раньше формирования шанкра или одновременно с ним. Лимфатические узлы могут увеличиваться со стороны расположения первичного очага, с противоположной (перекрестно) или с обеих сторон.

Если первичный шанкр расположен в области наружных половых органов, реагируют паховые узлы, на подбородке и нижней губе — подчелюстные и шейные, в зонах верхней губы и миндалин — подчелюстные, предушные и шейные, на языке — подъязычные, в области наружных углов глаз или на веках — предушные, в области молочных желез — окологрудинные и подмышечные, на пальцах кистей рук — локтевые и подмышечные, на нижних конечностях — паховые и подколенные. Регионарный лимфаденит при наружном осмотре не обнаруживается в случае локализации сифиломы на стенках влагалища, шейке матки или в прямой кишке, поскольку в этих случаях реагируют лимфатические узлы малого таза.

К окончанию первичного этапа сифилиса развивается сифилитический полиаденит, то есть распространенное увеличение лимфоузлов подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых и т. д. Величина их меньше, чем при регионарном лимфадените, причем, чем дальше от первичного очага, тем они меньше. Полиаденит, как и регионарный лимфаденит, сохраняется длительное время даже при применении специфической терапии.

Сифилитическое поражение лимфатических сосудов (лимфангит) — не обязательный симптом. В относительно редких случаях он проявляется поражением мелких лимфососудов преимущественно в области первичного очага и сопровождается безболезненным отеком окружающих тканей, сохраняющимся на протяжении нескольких недель. Более крупные пораженные лимфатические сосуды могут определяться в виде плотных безболезненных подкожных «жгутов».

Осложнения первичного сифилиса

Основное осложнение — это переход заболевания во вторичную стадию при отсутствии специфической адекватной терапии. Остальные осложнения связаны с первичной сифиломой:

Образование язвы

Обычно вначале формируется эрозия. Язва в некоторых случаях уже считается осложнением. Ее развитию способствуют такие факторы, как самостоятельное применение наружных раздражающих препаратов, нарушение гигиенических правил, детский или преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания, особенно сахарный диабет, анемия и хронические интоксикации, ослабляющие организм.

Баланит (воспалительный процесс головки) или баланопостит (воспаление в области внутреннего листка крайней плоти, а также головки)

Они возникают в результате присоединения гнойной или другой условнопатогенной флоры, в том числе и грибковой, при несоблюдении личной гигиены, механическом повреждении или раздражении, ослабленной реактивности организма. Эти осложнения проявляются в острых воспалительных процессах вокруг шанкра — покраснении, появлении дополнительных мелких эрозивных участков, отеке тканей, болезненности, гнойных или гнойно-кровянистых выделениях. Все это может иметь сходство с обычным банальным баланопоститом и затрудняет диагностику основного заболевания.

Фимоз (невозможность смещения крайней плоти для выведения головки пениса) и парафимоз

Фимоз возникает в результате отека головки и крайней плоти или образования рубцов на крайне плоти после заживления язвенного процесса. Эти изменения приводят к сужению ее кольца и препятствуют выведению головки. При насильственном выведении возникает ущемление головки (парафимоз), которое, при неоказании своевременной помощи, приводит к ее некрозу (омертвению).

Гангренизация

Редкое осложнение шанкра, возникающее самостоятельно или в результате активизации при ослабленном иммунитете сапрофитных спирохет и бацилл (фузиспириллезная инфекция). Кроме того, к ним присоединяется также стафилококковая и стрептококковая инфекция. Осложнение проявляется быстро распространяющимся некрозом по поверхности и вглубь сифиломы. На поверхности появляется струп грязной желтовато-серой или черной окраски. При его удалении обнажается язвенная поверхность с ярко-красными грануляциями.

Гангренизация развивается только в пределах сифилитической язвы, а после заживления, наступающего вслед за отторжением струпа, образуется рубец. Гангренизация сопровождается ухудшением общего состояния, повышенной температурой и ознобами, головной болью, появлением болезненности регионарных лимфоузлов, а иногда и гиперемией (покраснением) над ними кожи.

Фагединизм

Более редкое, но и более тяжелое осложнение первичного сифилиса, вызываемое той же бактериальной флорой. Он характеризуется распространением некроза тканей не только в границах язвенной поверхности, но и с вовлечением здоровых тканей, окружающих ее. Кроме того, омертвение после отторжения струпа не прекращается. Гангрена все больше распространяется на здоровые участки, в результате чего могут возникать тяжелые кровотечения, разрушение стенки мочеиспускательного канала с последующим его рубцовым сужением, полное разрушение крайней плоти и даже головки пениса. Фагединизм сопровождается такой же общей симптоматикой, что и при гангренизации, но более выраженной.

Диагностика

Как правило, установление диагноза при появлении характерной сифиломы не вызывает никаких затруднений. Тем не менее, необходимо его лабораторное подтверждение путем микроскопического выявления  бледной трепонемы в мазке или соскобе с эрозивной (язвенной) поверхности или в пунктате из регионарного максимально большого лимфоузла. Иногда эти исследования приходится выполнять на протяжении нескольких дней до наступления процесса эпителизации. Кроме того, иногда (относительно редко) возникает необходимость проведения гистологического исследования тканей из твердого шанкра.

Классические серологические анализы становятся позитивными лишь к концу 3-й недели или к началу следующего месяца болезни, поэтому их использование в целях ранней диагностики менее важно.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с:

  • травматической эрозией половых органов;
  • с банальными, аллергическими или трихомонадными баланитом и баланопоститом, возникающими у людей, не соблюдающих обычную гигиену;
  • с гангренозным баланопоститом, который может развиваться самостоятельно или как осложнение перечисленных выше заболеваний;
  • с мягким шанкром, генитальным герпетическим лишаем, чесоточной эктимой, осложненной стафилококковой, стрептококковой или грибковой инфекцией;
  • с язвенными процессами, вызванными трихомонадной или гонококковой инфекцией;
  • с острыми язвами половых губ у девушек, не живущих половой жизнью;
  • со злокачественным новообразованием и некоторыми другими заболеваниями.

Как лечить первичный сифилис

Заболевание полностью излечимо, если проводится своевременная адекватная его терапия на ранних стадиях, то есть в период первичного сифилиса. До начала и после курса лечения проводятся исследования посредством КСР (комплекс серологических реакций), включая реакцию микропреципитации (МРП).

Лечение первичного сифилиса осуществляется пенициллином и его производными (по разработанным схемам), поскольку это единственный антибиотик, к которому возбудитель заболевания вырабатывает  устойчивость значительно медленнее и слабее, по сравнению с остальными. При непереносимости антибиотиков, производных пенициллина, выбираются другие. Последовательность убывания степени эффективности последних: Эритромицин или Карбомицин (группа макролидов), Хлортетрациклин (ауреомицин), Хлорамфеникол, Стрептомицин.

Для амбулаторного лечения используются пенициллиновые препараты длительного действия:

  • зарубежного производства — Ретарпен и Экстенциллин;
  • отечественные препараты бициллина — Бициллин 1 (однокомпонентный), представляющий собой дибензилэтилендиаминовую пенициллиновую соль, Бициллин 3, включающий предыдущую, а также новокаиновую и натриевую соли пенициллина, и Бициллин 5, состоящий из первой и новокаиновой солей.

В условиях стационарного лечения используется преимущественно натриевая соль пенициллина, которая характеризуется быстрым выведением и обеспечением в организме начальной высокой концентрации антибиотика. При невозможности применения производных пенициллина используются альтернативные (перечислены выше) антибиотики.

Оставить комментарий