Методы гистерэктомии, подготовка к операции и реабилитационный период

Гистерэктомия – это радикальное оперативное вмешательство в гинекологии, основой которого является удаление всей матки или только её тела. В некоторых случаях операция дополняется овариэктомией и резекцией части влагалища.

Основные показания

Гистерэктомия достаточно широко применяется во всем мире. Она входит в практику онкогинекологов, акушеров-гинекологов и врачей из отделений септической гинекологии. Эта операция в большинстве случаев является ключевым моментом лечения многих тяжелых гинекологических заболеваний. В то же время в США и многих европейских странах матку нередко удаляют в онкопрофилактических целях по достижении женщиной преклимактерического периода.

Гистерэктомия

Но в РФ гистерэктомия используется преимущественно как радикальная лечебная мера. Её проводят, если с имеющимися у женщины патологическими состояниями не удается справиться иными способами или если они становятся жизнеугрожающими.

Основные показания для операции:

  • злокачественное поражение тела матки (рак эндометрия, миосаркомы и другие разновидности раковых опухолей);
  • атипическая гиперплазия эндометрия;
  • рак шейки матки, прорастающий в тело и параметральную клетчатку;
  • рак яичников;
  • множественные миоматозные узлы;
  • одиночный миоматозный узел, если он имеет размер более 12 недель, является причиной повторных маточных кровотечений с развитием хронической анемии, имеет тенденцию к быстрому росту, некротизируется или если биопсия выявила в нем атипичные клетки;
  • субсерозные узлы с высоким риском перекрута ножки;
  • аденомиоз и эндометриоз при малой эффективности проводимой консервативной терапии;
  • опущение матки 3-4 степени;
  • распространенный полипоз;
  • интимное прикрепление и приращение плаценты (что выявляется в раннем послеродовом периоде и служит причиной кровотечений), прорыв стенки матки при механическом отделении плаценты руками или кюреткой;
  • разрыв матки во время беременности и в родах, если кровотечение угрожает жизни женщины, а накладываемые швы оказываются несостоятельными;
  • эндометрит при неэффективности проводимой терапии и гнойном расплавлении стенки матки.

Гистерэктомия является также одним из этапов процедуры смены пола.

Противопоказания

Гистерэктомия является достаточно тяжелой операцией. Ведь она относится к полостным вмешательствам, сопряжена с достаточно большой кровопотерей и значительной по продолжительности и глубине общей анестезией. Кроме того, осложнения основного заболевания нередко ухудшают состояние пациентки еще до проведения хирургического лечения. Поэтому при принятии решения о необходимости гистерэктомии учитывают не только показания, но и наличие противопоказаний – относительных и абсолютных.

Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии). Операция противопоказана при 4 стадии рака матки и яичников с прорастанием опухоли в соседние органы и кости таза, наличием множественных отдаленных метастазов.

В то же время при наличии показаний к экстренной операции пациентка по решению врачебной комиссии берется на операционный стол и при наличии определенных противопоказаний. Так поступают при угрожающем жизни профузном маточном кровотечении (в том числе вследствие разрыва или прободения матки) и гнойном эндометрите, осложнившимся сепсисом. При этом оценку и коррекцию ключевых жизненных показателей проводят в экстренном порядке и интраоперационно.

Разновидности гистерэктомии

В настоящее время используется несколько вариантов этого оперативного вмешательства, при выборе которых врач ориентируется на первичное заболевание и состояние женщины. В некоторых случаях учитывают и возраст пациентки.

Виды гистерэктомии матки

Объем производимого вмешательства может быть разным. В соответствии с этим выделяют несколько вариантов операции:

  1. Субтотальная гистерэктомия, называемая также надвлагалищной ампутацией матки. При этом варианте операции женщине сохраняют придатки и большую часть шейки матки.
  2. Тотальная гистерэктомия (или экстирпация матки). Удалению подлежат тело и шейка матки, без придатков.
  3. Пангистерэктомия – это тотальная гистерэктомия с придатками.
  4. Радикальная гистерэктомия. При таком варианте вмешательства удаляют всю матку, придатки с яичниками, параметральную клетчатку с пакетами лимфатических узлов и верхнюю 1/3 влагалища.

Предполагаемый объем операции определяется еще на этапе обследования женщины. Он определяется в первую очередь основным диагнозом и потенциальным прогнозом заболевания. Но в некоторых случаях уже интраоперационно врачи принимают решение о расширении объема вмешательства и удалении смежных органов.

Основанием для такого усложнения хирургического вмешательства может быть неблагоприятный результат проведенного экстренного гистологического исследования тканей матки или выявленные признаки поражения параметральных лимфатических узлов. Иногда причиной становятся тяжелые и угрожающие жизни женщины интраоперационные осложнения, справиться с которыми иным способом не удается.

Обследование до операции

При плановой гистерэктомии пациентка проходит предварительное комплексное обследование. Это позволяет максимально точно диагностировать имеющуюся у неё основную патологию и общее состояние здоровья, оценить прогноз и составить предварительный план операции.

Обязательно проводится УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства, дополняемое при необходимости КТ или МРТ. Всем женщинам назначаются мазки для определения микрофлоры влагалища и выявления кольпита. Проводится также гистероскопия с биопсией эндометрия. При выявлении инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний проводится соответствующее лечение с контролем его результата.

В план обследования входят и общеклинические исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ), оценка полноценности работы свертывающей системы крови. Это необходимо для выявления сопутствующей патологии, способной повлиять на ход операции или осложнить течение послеоперационного периода. Наиболее клинически значимыми являются нарушения свертываемости крови, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания. При необходимости назначается соответствующее лечение для достижения компенсации имеющихся нарушений.

После этого терапевт (врач общей практики) выносит заключение о возможности проведения операции и при необходимости дает рекомендации. Они могут включать применение определенных препаратов для стабилизации артериального давления, уровня глюкозы в крови, нормализации показателей свертывания крови.

Подготовительный этап

В большинстве случаев гистерэктомия проводится в плановом порядке, причем подготовка к операции иногда начинается за несколько месяцев до предполагаемой госпитализации. К примеру, значительное увеличение матки, большой размер миоматозных узлов являются показанием для проведения предварительной терапии с использованием аналогов гонадоторпин-рилизинг гормонов (например, Бусерелин депо).

Такое лечение длится в течение 3-6 месяцев. В большинстве случаев оно позволяет сдержать рост миоматозных узлов и даже способствует их уменьшению. Нужно ли колоть Бусерелин депо перед гистерэктомией, решает врач.

В течение 10 дней до планируемого хирургического вмешательства проводят санацию влагалища, даже если предварительное обследование не выявило признаков кольпита. За несколько дней до операции из меню исключают газообразующие и усиливающие перистальтику кишечника продукты. Рацион должен состоять из легкоусвояемых блюд с достаточной калорийностью.

Женщина обычно госпитализируется в стационар за 2-3 дня до операции, с готовым комплектом предварительных анализов и заключением терапевта. При необходимости ей повторно проводят УЗИ и оценивают свертывающую систему крови. Многие врачи предпочитают в этот период начинать профилактическую системную антибиотикотерапию, особенно если планируется тотальная гистерэктомия. Но нередко антибиотики вводят одновременно с препаратами для общей анестезии уже на операционном столе.

Важно понимать, что гистерэктомия во время месячных не проводится. Операцию планируют таким образом, чтобы она приходилась на середину цикла. Но наличие маточного кровотечения не является противопоказанием. Наоборот, профузная меноррагия может стать причиной для назначения экстренной гистерэктомии.

За 8-10 часов до операции запрещается прием любой пищи, желательно ограничивать и потребление жидкости. Это необходимо для снижения риска заброса и последующей аспирации содержимого желудка во время проведения общей анестезии. Вечером перед операцией проводится очищение кишечника. Волосы с наружных половых органов и с передней брюшной стенки желательно удалить.

Накануне с пациенткой обязательно беседует анестезиолог, что позволяет подобрать оптимальный вид обезболивания и оценить риск непереносимости используемых препаратов. Перед отходом ко сну пациентке предлагается прием препарата с седативным действием.

Непосредственно перед началом операции катетеризуется и опорожняется мочевой пузырь, устанавливается венозный периферический катетер для обеспечения постоянного доступа к кровеносному руслу пациентки. Если у пациентки имеется склонность к тромбозам, варикозная болезнь нижних конечностей и тромбофлебит в анамнезе, ей необходимо надеть специальное компрессионное белье (чулки) или провести бинтование нижних конечностей эластичными бинтами.

Как проводят операцию? Методы гистерэктомии

Матка относится к внутренним половым органам. Она располагается в полости малого таза и сообщается с окружающей средой только посредством влагалища, куда открывается её шейка. Поэтому удаление этого органа сопряжено с определенными техническими сложностями, необходимостью «открытия» брюшной полости и использования общей анестезии (наркоза).

Пациентка обычно госпитализируется в онкогинекологическое или гинекологическое отделение. Но иногда операция проводится в условиях отделения общей или гнойной хирургии.

В большинстве случаев гистерэктомия является запланированным этапом хирургического лечения. Женщина проходит предварительное обследование в амбулаторных или стационарных условиях. Но при наличии экстренных показаний её берут на операционный стол как можно скорее. В настоящее время для радикальных вмешательств на матке используют несколько типов оперативных доступов.

В соответствии с этим выделяют следующие методы:

  1. Общая абдоминальная гистерэктомия, при которой все манипуляции осуществляются лапаротомически – через разрез на передней брюшной стенки женщины. Является исторически самым ранним видом операции.
  2. Влагалищная или трансвагинальная гистерэктомия, для проведения которой производят разрез на своде влагалища.
  3. Лапароскопическая гистерэктомия – операция, осуществляемая эндоскопически через проколы или микроразрезы в нескольких местах брюшной стенки. Имеет несколько разновидностей.

Нередко используют комбинацию методик – например, лапароскопически ассистированную влагалищную гистерэктомию. Это позволяет врачу с минимальной травматичностью для пациентки осуществлять необходимые полостные манипуляции (иссекать спайки и эндометриоидные внематочные очаги, удалять придатки).

После завершения операции пациентка обычно переводится в отделение интенсивной терапии и лишь при стабилизации состояния – в общую палату. Продолжительность и характер течения послеоперационного и восстановительного периодов зависят во многом от типа проведенной гистерэктомии, кровопотери, наличия инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Техника и ход абдоминальной гистерэктомии

Операция может проводиться в плановом порядке или по экстренным показаниям. Для доступа к матке и смежным органам производится рассечение скальпелем всех слоев передней брюшной стенки.

Это может быть срединное чревосечение (по белой линии живота от лобка до эпигастральной области) или поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Выбор доступа зависит от срочности операции и предполагаемого объема вмешательства, что определяется основным диагнозом.

Вертикальный разрез (слева) и надлобковый разрез по Пфанненштилю (справа) при абдоминальной гистерэктомии

После вскрытия брюшины хирург проводит осмотр брюшной полости. Петли кишечника отодвигаются и щадяще фиксируются расширителями и салфетками, чтобы избежать их случайного травмирования во время операции. Уже на этом этапе нередко определяется объем операции. При этом врач ориентируется на состояние яичников и параметральной клетчатки.

Наличие прорастающей и распадающейся опухоли, инфильтрация пакетов лимфатических узлов, деформация, увеличение и неподвижность придатков являются признаками распространенной злокачественной опухоли. Для подтверждения предположений о раковом поражении придатков берется биопсия из нескольких участков. Образцы тканей отправляются на срочное гистологическое исследование.

Важнейшей задачей хирурга при удалении любого органа является минимизация кровопотери. Поэтому эктомия матки начинается с аккуратного наложения зажимов Кохера. Первую пару располагают на ребрах матки, пережимая одновременно основные крупные артерии, круглую связку матки, собственную связку яичника и маточные трубы. После этого фиксируют зажимами отдельно связки и трубы, вскрывают покрывающие их листки брюшины и пересекают каждое анатомическое образование. Выделяют, пересекают и лигируют каждый крупный сосуд, проверяют целостность мочеточников.

Последующие манипуляции зависят от объема операции. При субтотальной гистерэктомии тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего маточного зева. Оставшаяся культя ушивается наглухо, поверх неё накладываются швы на брюшину. При тотальном варианте вскрывают влагалище по передней стенке, отсекают шейку матки, своды влагалища наглухо ушивают. При пангистерэктомии все эти манипуляции дополняют удалением яичников и маточных труб (сальпингоофорэктомией). А радикальный вариант подразумевает удаление и верхней части влагалища.

После завершения основных этапов производят осмотр и осушение брюшной полости, при необходимости осуществляют дополнительный гемостаз. Если имеется подозрение на возможную несостоятельность швов, при наличии признаков септических осложнений и перитонита устанавливают дренажные трубки. Первичный разрез брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Чрезвлагалищный вариант операции – ключевые моменты

Все манипуляции производятся через циркулярный разрез в своде влагалища. В настоящее время практикуется несколько модификаций этой операции, отличающихся друг от друга особенностями препаровки тканей.

После наложения чрезвлагалищного разреза производят аккуратное тупое отслаивание мочевого пузыря и вскрытие листков брюшины. Выделяют, лигируют и пересекают крестцовоматочные и кардинальные связки, маточные сосуды, трубы. Мобилизованную матку низводят или поднимают вверх, отсекают от шейки или от сводов влагалища. Культи маточных труб сшивают друг с другом, располагая экстраперитонеально.

Из остатков связок формируют ложе для мочевого пузыря. Влагалище сшивают, укрывая листами брюшины. Если у пациентки имелось опущение половых органов, проводят гистерэктомию с сеткой. Это необходимо для укрепления свода влагалища. Сетка изготовлена из гипоаллергенных материалов, с течением времени она прорастает тканями, что усиливает её поддерживающий эффект.

Гистерэктопия лапароскопическим методом

Использование лапароскопического метода позволяет существенно снизить травматизм операции и сократить продолжительность восстановительного периода. Такой способ удаления органов гораздо реже приводит к спаечной болезни, имеет меньший риск септических осложнений и не оставляет после себя больших внешних рубцов.

Кроме того, грамотно проведенная лапароскопическая операция не сопровождается значительной кровопотерей даже при наличии варикозного расширения вен малого таза и параметрия.

Но лапароскопическая гистерэктомия может проводиться не всем пациенткам. Она противопоказана при больших размерах матки, тяжелом пролапсе половых органов, крупных кистозных новообразованиях яичников.

Проведение лапароскопического метода гистерэктомии

При лапароскопическом удалении внутренних половых органов используют 4 троакара и внутриматочную канюлю. Поэтому для доступа осуществляют 4 прокола: один через пупок для оптической системы и введения газа, над лобком и в обоих подвздошных областях для рабочих манипуляторов. А через цервикальный канал вводят дополнительно внутриматочный манипулятор. Он необходим для фиксации и ротации матки. А дополнительные насадки на нем помогают герметизировать брюшную полость после вскрытия влагалища, предотвращая выход газа.

Лапароскопическая гистерэктомия проходит поэтапно. Выделяют и пересекают все связки и обе маточные трубы, аккуратно мобилизуют мочевой пузырь. Затем тщательно коагулируют и прошивают ключевые сосудистые пучки, все восходящие ветви маточной артерии. Лишь после этого приступают к отсечению тела матки от шейки или к отсечению её от стенок влагалища. Это зависит от вида проводимой операции.

Отделенную матку при надвлагалищной ампутации удаляют из брюшной полости через имеющиеся отверстия, а при тотальной гистерэктомии – через влагалище. Этот этап требует от хирурга максимальной аккуратности, чтобы избежать повреждения соседних органов (особенно мочеточников) и обсеменения брюшины (при раковой опухоли). Гитерэктомия матки с миомой и удаление значительно увеличенного органа требуют дополнительного рассечения тканей. При этом хирург может воспользоваться разными методиками.

После отделения матки коагулируют и ушивают стенки влагалища или шейки. При субтотальной гистерэктомии многие хирурги дополнительно коагулируют слизистую оболочку цервикального канала или проводят циркулярную резекцию эндоцервикса. Такие меры помогают существенно снизить риск последующего развития карциномы в оставшейся культе шейки матки.

Лапароскопическая операция завершается контрольной ревизией брюшной полости, удалением инструментов и наложением наружных швов на проколы передней брюшной стенки.

Послеоперационный период и восстановление

После завершения операции женщина находится под наблюдением врачей, при необходимости её помещают в палату интенсивной терапии. В течение первых суток назначаются наркотические анальгетики, в последующем их заменяют на другие обезболивающие средства. Особое внимание уделяется контролю работы кишечника для своевременного выявления послеоперационной паралитической непроходимости.

Даже при лапаротомической гистерэктомии к концу первых суток рекомендуется расширение двигательного режима: активные переворачивания и присаживания в постели. Раннее вставание является профилактикой спаечной болезни, способствует скорейшей нормализации работы кишечника и сокращает продолжительность восстановительного периода. При лапароскопии женщина уже через несколько часов способна самостоятельно сходить в туалет.

Диета после гистерэктомии не имеет каких-либо особенностей. Меню составляется в соответствии с принципами ведения пациентов после всех полостных операций. Рацион достаточно быстро расширяется – от жидкой и полужидкой пищи в первые сутки до общего стола к моменту выписки женщины из стационара.

В течение первых 2-3 дней после гистерэктомии допустимы сукровичные или необильные кровяные выделения из влагалища.

Восстановительное лечение после тотальной гистерэктомии включает смягчение посткастрационного синдрома, если женщина до операции еще не вступила в климактерический период. На этом этапе может потребоваться и помощь психолога. Для предупреждения опущения стенок влагалища и тазового дна, профилактики спаечной болезни рекомендуется специальная гимнастика после завершения раннего послеоперационного периода.

Сроки восстановления трудоспособности зависят от вида и объема проведенного хирургического вмешательства. При отсутствии осложнений пациентки выписываются из стационара на 3-4 день после лапароскопической гистерэктомии, а при лапаротомии – примерно через 2 недели.

Возможные осложнения после гистерэктомии

Осложнения после гистерэктомии

К возможным осложнениям относят:

  • Ранения мочеточников, мочевого пузыря, стенок кишечника во время операции.
  • Инфицирование наружных и влагалищных послеоперационных швов. При этом появляются неприятно пахнущие выделения после гистерэктомии на повязке или из половых путей, края раны воспаляются. Возможно расплавление тканей и несостоятельность швов. Такое осложнение требует проведения системной антибактериальной терапии, санации раны и перевязок в соответствии с принципами лечения гнойных ран.
  • Перитонит. Очень грозное осложнение, требует не только применения антибиотиков, но и повторных оперативных вмешательств для санации брюшной полости. Перитонит относят к жизнеугрожающим состояниям.
  • Сепсис. Тоже представляет опасность для жизни пациентки, является следствием распространения инфекции из инфицированных послеоперационных ран.
  • ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии и другие состояния, связанные с нарушением свертывающей системы крови.
  • Наружные и внутренние кровотечения. Могут быть следствием погрешностей при операции или возникают из-за несостоятельности швов при развитии воспаления. Такое также возможно, если была проведена гистерэктомия при тромбоцитопении. Наиболее опасны внутренние кровотечения, угрожающие значительной и не своевременно диагностированной кровопотерей.
  • Острая задержка мочи и другие нарушения мочеиспускания. Встречаются достаточно часто, требуют контроля над объемом выделяемой мочи и исключения инфекции мочевых путей. Нередко проводится повторная временная катетеризация мочевого пузыря.
  • Кишечная непроходимость. В раннем послеоперационном периоде она обычно носит паралитический характер, а на более поздних этапах её причиной могут стать сдавливающие кишечник спайки.
  • Зуд наружных половых органов после операции. Может быть обусловлен активацией условно-патогенной флоры на фоне антибиотикотерапии или изменениями слизистой оболочки на фоне острой эстрогеновой недостаточности.
  • Несостоятельность швов, долгое заживление ран. Чаще всего такие осложнения встречаются при сахарном диабете, даже если он имеет латентное течение. Женщина может отмечать внутри под швом после операции плотное образование, болезненное на ощупь. Формирующийся впоследствии рубец обычно грубый, неравномерный.

Любые осложнения удлиняют срок нетрудоспособности и отодвигают срок выписки пациентки из стационара.

Последствия

Основные последствия гистерэктомии связаны с репродуктивной функцией женщины. После операции у неё полностью прекращаются менструации. Кроме того, отмечается раннее начало климакса с характерными соматовегетативными расстройствами.

Невозможность наступления беременности – еще одно ключевое последствие операции. Но если у женщины оставлены функционирующие яичники, она все же может стать биологической матерью с помощью суррогатного материнства. А вот самостоятельно выносить ребенка пациентка после гистерэктомии не способна даже с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Плодному яйцу просто некуда имплантироваться.

Ряд пациенток отмечает ухудшение качества половой жизни после гистерэктомии. Это может быть связано с изменением гормонального фона из-за удаления яичников, отсутствием шейки матки и нарушениями иннервации стенок влагалища. Кроме того, значительная часть женщин испытывает психологический дискомфорт и чувство собственной неполноценности, что тоже негативно сказывается на их половом влечении. Но многие пациентки становятся более раскрепощенными, что объясняется избавлением от риска забеременеть и общим улучшением их состояния.

Иногда после гистерэктомии диагностируется продолжительный и стойкий болевой синдром, который сохраняется и после завершения основного восстановительного периода. При этом тазовая боль может быть связана с мочеиспусканием и дефекацией, нередко она носит мучительный постоянный многомесячный характер. Это объясняется не только возможностью образования спаек, но и травмой нервных окончаний и стволов.

Такое состояние требует тщательного подбора лечения. Ведь многие терапевтические методики противопоказаны пациенткам, имевшим в анамнезе доброкачественные и злокачественные опухоли. К счастью, хроническая тазовая боль встречается у небольшого количества прооперированных женщин.

Гистерэктомия – отнюдь не простая операция. Решение о таком вмешательстве принимается обычно комиссионно при наличии четких показаний или развитии угрожающих жизни состояний. При этом потенциальная польза от столь радикального хирургического лечения существенно выше, чем риск развития осложнений и имеющиеся необратимые последствия. Гистерэктомия улучшает прогноз основного заболевания, во многих случаях способствуя продлению срока жизни пациентки и даже иногда улучшая её качество.

Оставить комментарий